啰音 crackles rales
• 湿啰音 moist crackles • 干啰音 wheezes rhonchi
湿啰音
• 产生的原因及机制：系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出 液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音；或 小支气管因分泌物粘着而陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气所产生 的爆裂音
– 胸壁皮肤肿块、结节 – 心前区：心脏增大、心包大量积液、主动脉瘤 – 肋软骨隆起 – 肋骨骨折
• 脊柱畸形引起的胸廓改变
胸廓的异常形态
●脊柱畸形引 起的胸廓改 变
Hale Waihona Puke 房• 视诊–对称性和大小
–乳房皮肤
• 红、肿、热、痛（炎症）；暗红无热痛（乳腺癌） • 桔皮样观：炎症或乳腺癌 • 皮肤回缩外伤或炎症；常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块、皮肤
固定和溃疡等晚期乳癌表现患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象 • 破溃、瘢痕
–乳头：位置、大小、对称
– 乳晕：
–腋窝和锁骨上窝
乳房
• 触诊 1．硬度和弹性 2．压痛 3．包块：部位、大小、数目、外形、 硬度、压痛、活动度
注意事项
• 暴露充分 • 先健侧后患侧 • 从外上象限开始，左侧顺时针进行，右
侧逆时针进行 • 手指和手掌平放，不要用手抓
乳房的常见病变
• 急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常 局限于一侧乳房的某一象 限。触诊有硬结包块，伴 寒战、发热及出汗等全身 中毒症状，常发生于哺乳 期妇女。
乳房的常见病变
• 乳腺肿瘤： • 乳腺癌：一般无炎症表现，多
为单发并与皮下组织粘连，局 部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。 多见与中年以上的妇女，晚期 每伴有腋窝淋巴结转移。
形成湍流 特点:呼气强高长
“ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝
背部 C6、7T1、2
肺泡呼吸音 vesicular breath sound 机理:肺泡弹性的变化
气流的振动 特点:吸气长、强、高
“fu-fu” 部位:大部分肺野
影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别
支气管肺泡呼吸音bronchoresicular breath sound
捻发感/握雪感
气胸 胸穿并发症 人工气胸 产气杆菌感染
• 压痛 肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、肋骨骨
折、白血病（胸骨压痛和叩击痛）
• 肋间隙 回缩 膨隆
胸廓
• 正常形态: 前后径:横径 1: 1.5
胸廓的形态
胸廓的异常形态
• 扁平胸: 前后径: 横 径 < 1:2
慢性消耗性疾病: 肺结 核
正确方向 错误方向 叩诊
间接叩诊法正误图
叩诊部位
• 前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋 前线自第一肋间隙从上到下逐一肋间隙
• 侧胸壁：举上臂置于头后，自腋窝开始 沿腋中线、腋后线，向下检查至肋缘
• 背部：从肺尖，沿肩胛线逐一肋间隙向 下检查，直到肺底。
正常胸部叩诊音
正常胸部叩诊音
肺尖宽度 4-6cm
• 异常支气管呼吸音 • 肺组织实变
（强弱与病变大小、部位、深浅有关）
意义：大叶性肺炎实变期、肺结核
• 肺内大空腔
意义：肺脓肿，肺结核空洞
• 压迫性肺不张 意义： 大量胸腔积液的上部
• 异常支气管肺泡呼吸音
• 机理 – 实变范围小与正常组织掺杂 – 实变部位深被正常组织遮盖
• 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、 压迫性肺不张
• 桶状胸:
前后径:横径 1:1 婴幼儿、老年或矮胖者 肺气肿
胸廓的异常形态
• 佝偻病胸 • 佝偻病串珠 • 肋膈沟 • 鸡胸
胸廓的异常形态
• 漏斗胸
胸廓的异常形态
• 胸廓一侧变形:
– 膨隆: 大量胸腔积液、气胸、严重代偿性肺 气肿
– 平坦/下陷: 肺不张、肺纤维化、 胸膜增厚和粘连
• 胸廓局部隆起: 胸壁或胸内病变
骨骼标志
前胸壁
• 胸骨上切迹、 胸骨柄、 胸骨体、剑 突（腹上角）
• 胸骨角: Louis角，胸骨上切迹下约 5cm 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T5胸椎 心房上缘和上下纵隔交界
锁骨 肋骨(肋软骨) 肋间隙
后胸壁
• 脊柱脊突(C7棘突) • 肩胛骨 • 肩胛下角: 第7肋
骨或第8肋骨 • 肋脊角
移动度不能叩得。膈神经麻痹者，肺下界移动度亦消失
胸部异常叩诊音
• 清音区内出现浊音、实音、鼓音或过清音即为异常 • 浊音或实音：
–肺部含气量减少的病变或不含气的病变：肺炎、肺结核、 肺栓塞、肺水肿、肺不张、肺肿瘤、未液化的肺脓肿等
–胸膜病变：胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚等
• 过清音：肺弹性减弱而含气增多，如肺气肿等。
一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强
肺泡通气量↑ 肺泡气体流量↑ 肺泡气体流速↑
胸壁薄
• 异常肺泡呼吸音
3.呼气音延长 • 下呼吸道阻力增加：慢性支气管炎、哮喘
• 肺泡弹性降低：COPD
• 异常肺泡呼吸音
4.断续性呼吸音（齿轮呼吸音） • 机理
– 肺内局部小的炎症灶或小支气管狭窄 – 进入肺泡气体不均匀 – 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。
视诊
• 呼吸频率 正常: 16-18?bpm (成人)R：P=1：4 儿童: 20-30 新生儿: 44
• 呼吸过速: > 20bpm 激动、发热（T 1度，R 4次/分）、疼 痛、贫血、甲亢、心衰、呼吸功能不 全
• 呼吸过缓: < 12bpm：颅内高压 抑制 状态
视诊
• 呼吸深度 • 呼吸浅快
触诊
• 胸廓扩张度(thoracic expansion)
– 方法 – 对称 • 一侧增强：对侧受限 • 一侧减弱 – 肺部疾病： 肺不张、纤维化等 – 胸膜病变：胸腔积液、气胸胸膜增厚
等 – 肋骨病变 – 膈肌病变 • 两侧增强：膈肌运动受限 • 两侧减弱：呼吸驱动下降或肺部广泛病 变
触诊
–呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖 –胸部疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸
• 呼吸深快
–剧烈运动、情绪激动或过度紧张 –酸中毒：Kussmaul呼吸，多深快，严重时深慢
视诊
呼吸节律的改变 • 潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸) • 间停呼吸(Biots呼吸)： 缺氧 中毒 临终
老年人深睡: 潮式呼吸 • 抑制性呼吸: 疼痛 • 叹息样呼吸 • 下颌样呼吸
– 多出现在吸气早期 – 支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞 – 无力排痰，气管处可听到粗粗湿啰音，甚至
不用听诊器可听到，谓之痰鸣音
湿啰音的分类
• 中湿啰音（又称中水泡音）
– 发生于中等大小的支气管，多出现于 吸气的中期
– 支气管炎，支气管肺炎等
湿啰音的分类
• 细湿罗音（又称小水泡音）：发生于小支气管
• 鼓音
–肺内空腔性病变：肺结核巨大空洞、肺脓肿、肿瘤 或肺脓肿破溃形成空洞、肺大泡
–气胸、膈疝
• 浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情 况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期和肺水 肿等
听诊
• 体位：坐位、半卧位或卧位 • 注意事项 • 听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，前胸→侧胸→背
部，两边对称比较
• 听诊部位：
– 前胸部：锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部；腋前线上、下 部和腋中线上、下部，左右两侧共16个部位
– 背部：腋后线上、下部，肩胛间区上、下部，肩胛下区内外 部，左右两侧共12个部位
• 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、附加音、胸膜 摩擦音和语音共振
正常呼吸音
支气管呼吸音 bronchial breath sound 机理:气流在声门、气管、支气管
胸肺部检查
检查方法
• 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊
检查要求
• 环境：温暖 光线充足 • 暴露充分 • 体位：坐 卧位 • 顺序：视 触 叩 听
前胸部 侧胸部 背部
胸部的体表标志
骨骼标志、自然陷窝、人工划线或分区 • 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 • 异常体征的部位和范围 • 指示穿刺或手术的部位
• 意义：肺炎、肺尖结核
（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）
• 异常肺泡呼吸音 • 5. 粗糙性呼吸音 • 机理
– 支气管不光滑或狭窄 – 气流进出不畅 – 一种杂乱或不清晰
• 意义：支气管炎、肺炎的早期
• 异常支气管呼吸音 • 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼
吸音，则为～（管样呼吸音）
• 支气管与病变部位相通
固体＞液体＞气体
–发音强、音调低＞发音弱、音调高 –距气管、支气管距离近的区域语颤增强
语音震颤(vocal fremitus)
• 减弱或消失:
肺气肿 阻塞性肺不张 大量胸腔积液 气胸 高度胸膜粘连 胸壁皮下气肿
• 增强:
实变 近胸膜的大空洞 压迫性肺不张
胸膜摩擦感
• 检查方法
• 胸膜炎 • 胸膜肿瘤，较少
• 叩诊方法： • 直接叩诊
叩诊
间接叩诊
• 前胸→侧胸→背部 • 上→下 • 外→内 • 板指紧贴肋间隙，与肋骨平
行，肩胛间区可与脊柱平行 • 右手中指扣击板指第二节指
骨前端，每次2-3下，力量 均匀适中 • 手腕带动，避免肘、肩运动
间接叩诊法
正确姿势
错误姿势
叩诊时手指放置于体表的姿势
间接叩诊法的姿势
1.肺泡呼吸音减弱或消失： • 影响肺泡呼吸音的传导：单或双侧，气胸、积液、胸膜肥厚
• 胸廓或肺扩张受限：单侧，双侧 • 通气动力不足：单侧膈肌麻痹，双侧：中枢抑制、呼吸肌无力或疲
劳 • 通气阻力增加：单侧中央型肺癌、外压，双侧：哮喘、COPD