ECG示“Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-6T波倒置，ST段 下移
诊断“胃炎”，予潘妥洛克、头孢尼西、曲 马多、654-2
病 历 资 料（一）
第2天，出现胸痛、背痛，难忍受、出冷 汗、四肢冷
查体：左上肢 BP196/106mmHg ，右上 肢 BP195/126mmHg ， P96次/分，余无 异常
检查
胸部X线 心电图 超声心动图 MRI 心包穿刺
急性心包炎
主动脉窦动脉瘤
先天性，少数真菌、梅毒所致
多发右冠状动脉窦，向右心室穿破
穿破时三联征
颈静脉搏动 动脉脉搏减弱 连续性杂音
主动脉窦动脉瘤
中年以下患者胸部突然发作性疼痛，压迫 窒息感，合并呼吸困难
病 历 资 料（二）
尸体解剖见患者主动脉粥样斑块形成，中膜撕裂分 成两层，冠状动脉粥样硬化，右主干、左前降支、左 室后支Ⅳ级狭窄（>75%）。主动脉根部2cm长血管破 口，与心包相通，心包内充满血液
结论：被鉴定人因动脉瘤破裂致心包填塞，最终因 急性心力衰竭而死亡
胸痛分类
胸壁病变
皮肤及皮下组织
胸痛相关检查
体格检查
视诊、触诊、叩诊、听诊
心肌酶、D-Ⅱ聚体 心电图 胸部X片 超声心动图 CT或MR
胸痛诊疗过程
1.病人反应：立即 就诊？在家等待？
病人反应
救护车
4. 救护车：快速 到达、快识别、 快处理、快转送
2.社区医生(全科医生) ：快速识别、诊断和紧 急救治，呼叫“120”转 运高危病人。
单侧气胸
液气胸
双侧气胸
气促常见疾病
喘息性慢支/支气管哮喘 气胸 肺血栓栓塞症 急性心肌梗死 急性左心衰
小结
胸痛涵盖的疾病复杂多样
高危胸痛的识别
记忆掌握致命性疾病
结合胸痛的起病特点、性质，细致的体 格检查，相关的辅助检查
稳定生命体征，转运上级医院或院内进 一步治疗
皮炎、皮下蜂窝硬化
肌肉病变
外伤、肌炎、皮肌炎
骨骼及关节病变
强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性 骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病
胸痛分类
心血管系统疾病
冠状动脉与心肌疾病
心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、梗阻型心肌病
社区医生
快通道
医院 绿色通道
3. 救护中心：快速反 应、快速调遣能力，对 高危胸痛病人实施优先 救治。
救护中心
5. 医院绿色通 道：畅通
高危胸痛识别
持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压 感放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛
神志差于正常 呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难 心率＜40 次/分或＞100次/分，肢端发冷，
收抢救留观室留观
病 历 资 料（二）
血常规：白细胞13.95×109/L，Hb 143g/L，Pt 136×109/L。D-二聚体1761ng/ml，血气分析、心梗 五项，生化检查基本正常
心电图示“窦性心律，左室面高电压”
胸片示“拟左下肺轻度炎症，请结合临床；余心肺 未见异常”
病 历 资 料（二）
查体：BP116/80mmHg，P94次/分，R20次/分。左下肺闻 及少许湿啰音。心率94次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 神经系统体征阴性
初步诊断：肺炎？头晕查因：椎基底动脉供血不足
病 历 资 料（二）
来诊后完善血常规、急诊生化、心梗五项、心电图、 胸片等检查
予“头孢呋辛”抗感染，“果糖、氯化钠”等输液 治疗
急诊抗生素的合理使用
胸痛的诊断思路
佛山市第一人民医院 急诊科 姜骏
病 历 资 料（一）
39岁男性，“上腹痛伴恶心呕吐4小时”， 无发热、腹泻，既往“高血压、肾结石”史
查体：BP116/87mmHg ， P56次/分，剑突 下轻压痛
血常规“WBC 21.9×109”，尿常规“BLD 3 ＋，WBC 2＋”，淀粉酶正常
病 历 资 料（二）
留观过程中患者有发热，最高体温38.5℃，予赖氨 匹林对症处理
血压逐步升高，最高达175/101mmHg，追问其家属 诉有“高血压”病史，但平时血压水平、治疗情况不 详。予卡托普利口服降压。留观过程患者精神欠佳， 但无明显胸痛、气促等表现
22:30患者小便后回到病床时突发意识丧失、抽搐， 心电监护示无脉性电活动，立即进行抢救，予持续胸 外心脏按压，气管插管，机械通气，肾上腺素间断静 脉推注，共抢救1小时50分钟，患者仍未恢复自主心 律，双侧瞳孔散大固定，宣告死亡
诊断“胸痛查因、高血压病”，查胸片， 亚宁定降压，罗通定止痛
胸痛缓解，自觉腹部胀痛，查BP192/111 mmHg
病 历 资 料（一）
病 历 资 料（一）
X片诊断“肠郁张”，收入胃肠外科
入院后予禁食、补液、抗感染、制酸、 生长抑素、通便灌肠及降压对症支持 治疗，患者仍间诉腹痛
入院后16小时，突发意识丧失、四肢 抽搐、呼吸心跳停止；予气管插管、 心肺复苏，为室性逸搏、无脉性电活 动，抢救1小时死亡
疼痛性质
肋间神经痛、带状疱疹为烧灼痛、刺痛 心绞痛呈压榨样伴压迫感、窒息感
胸痛诊断与鉴别诊断
疼痛时间及影响因素
心绞痛阵发性，1-5分钟停止 心肌梗死持续性剧痛 胸膜炎于咳嗽、深吸气时加重 食管疾病吞咽食物时发作加重 脊神经后根转身时加剧
伴随症状
气管、支气管疾病常伴咳嗽 食道疾病伴吞咽困难 肺栓塞、肺癌伴咯血
心瓣膜病与先天性心血管病
二尖瓣膜病、主动脉瓣膜病、法乐氏四联症
急性心包炎 胸主动脉瘤
主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、夹层主动脉瘤
肺动脉疾病
肺栓塞、肺动脉高压症、肺动脉瘤
胸痛分类
呼吸系统疾病
胸膜疾病
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸
气管与支气管疾病
支气管炎、支气管肺癌
急性心肌梗死
急性下壁心梗合并类右束支阻滞
急性前壁心梗合并类右束支阻滞
急性心肌梗死
Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4—V6 ST段压低
ST段无压低，V1—V4 T波倒置
急性心肌梗死
心肌酶
肌红蛋白—2h升高，12h高峰，1-2d正常 cTnI—3-4h升高，12-24h高峰，7-10d正常 cTnT—3-4h升高，24-48h高峰，10-14d正常 CK-MB—4h升高，16-24h高峰，3-4d正常
心内膜下MI—普遍导联ST段压低≥0.1mV，aVR 导联ST段抬高，对称性T波倒置
仅有T波倒置
冠脉支配范围
左冠脉前降支—左 心室前壁、心尖部、 下侧壁、前间隔和 二尖瓣前乳头肌
左冠脉回旋支—高 侧壁、膈面（左冠 脉优势时）、左心 房、房室结
右冠脉—膈面（右 冠脉优势时）、后 间隔、右心室、窦 房结、房室结
肺血栓栓塞症
气胸
分类
闭合性气胸 交通性气胸
张力性气胸
症状
胸痛、胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽
表情紧张、烦躁不安、出冷汗、胸闷、发 绀、脉速、虚脱、心律失常、意识障碍
体征
气管健侧移位、胸廓隆起、呼吸运动语颤 减弱、叩诊过清音或鼓音，心肝浊音界减 小，呼吸音减弱消失
气胸
颈静脉怒张 心电图ST段抬高或压低，严重心律失常 血氧饱和度小于90%
急性胸痛反应程序
急性心肌梗死
多数患者合并高血压、高血脂、糖尿病 临床表现
先兆、胸痛、全身症状、心律失常、休克、心衰
分类
STEMI、NSTEMI
心电图改变
病理性Q波—坏死区，ST段抬高—损伤区，T波 倒置—缺血区
心悸、气促、头晕、头痛、心力衰竭 心前区震颤，胸骨左缘第3、4肋间Ⅲ-Ⅳ
级以上收缩期与舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全的周围血管征 X线肺血流增多，心脏扩大，二尖瓣型心。
肺血栓栓塞症
患者多有下肢静脉血栓、骨折、创伤、手 术、恶性肿瘤、口服避孕药、长途旅行史
症状
气促、胸痛、晕厥、咯血、咳嗽、心悸、烦 躁不安、濒死感、三联征
主动脉夹层
中动脉中层囊样退行性变，高血压、动脉 粥样硬化和增龄是促发因素
症状
疼痛-突发、急起、剧烈、持续，部位提示裂口 休克、虚脱、血压变化（增高、降低、两侧不
对称）
压迫症状
主动脉瓣关闭不全、心衰、心梗、心脏压塞 脑、脊髓神经系统症状，喉返神经声嘶 破入胸、腹腔、气管、支气管、食道 肠系膜动脉引起急腹症 肾动脉引起腰痛、血尿、肾衰、肾性高血压 髂动脉引起下肢缺血、坏死
渗出性心包炎
呼吸困难、干咳声嘶、吞咽困难、心前区闷胀、乏 力烦躁
心浊音界扩大、心尖搏动弱、心音低钝遥远、脉压 减小、奇脉、大循环淤血
心脏压塞
心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压上升 Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张
急性心包炎
急性非特异性、感染、肿瘤、自身免疫、 代谢疾病、物理因素邻近器官疾病
超声心动图 心肌核素扫描
急性心肌梗死
不典型心绞痛
胸外疼痛 胃肠道症状 乏力、虚弱、焦虑 心悸、眩晕、晕厥 心衰、休克、心律失常 脑梗死、肢体动脉栓塞 意识障碍、精神改变 无症状
脐以上部位均要常规行心电图检查
急性心肌梗死
症状持续、怀疑急性心梗，但心电图为非 诊断性，应每隔5-10分钟重复检查18导联 心电图
病 历 资 料（一）
中山大学法医鉴定中心尸解结果：主 动脉内膜弥漫性粥样斑块形成，右侧 内膜于左颈总动脉分支水平粥样斑块 内见一1.5×1cm不规则破裂口，向主 动脉中膜穿破，使胸主动脉内膜与中 膜分离，形成夹层，该夹层于内膜破 裂口下方6cm处穿破胸主动脉右侧外膜， 右侧胸腔大量积血2400ml