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二、零星报销的规定及流程
(一)以下情况可以零星报销： 1、男职工配偶的产前检查、分娩及流（引）产； 2 、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造 成生育保险关系中断三个月内，并补足欠费及滞纳金的， 中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用； 3、在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术； 4、异地分娩及计划生育手术； 5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施的计划生 育手术； 6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节区别那些是基本医疗服务 ③按照现行物价部门规定的收费标准，计算出专家测算的定额
付费标准
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定额付费 3+6
医疗费用 支付三种方式
限额付费 2+22
项目付费 5+2
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符合生育保险规定的医疗费用 生育保险基金按定额支付
定义
不论实际发生的医疗费用高于定额标准 或低于定额标准均按定额标准支付
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三、注意事项
• 加强对本单位有生育计划的女职工的宣传要点：
1.女职工怀孕后，首次建卡要到生育保险定点医 疗机构进行生育保险登记 携带材料：①社会保障卡；②结婚证；③社区居民 委会出具的符合计划生育的相关证明；④如生育 第二胎的还需提供《批准再生育一个孩子生育证》 2. 女职工要 选择 2 家生育保险定点医疗机构作为 本人的生育定点医院。 1 家为建小卡早期产前检 查医院，另1家为建大卡晚期产前检查、分娩医院。 定点医院一经登记确定不得随意更改。
2
生育保险政策介绍
1.进一步扩大参保对象范围 2.规范享受待遇的条件 3.扩大保障范围和类别 4.提高了生育保险待遇水平 5.明确了目录、定点就医及结算管理方式
。
3
生育保险参保对象范围
• 本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、
民办非企业单位和个体经济组织以及部、省属和 外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育 保险。
生育保险
1
2007年11月借修订政府令的契机,重新颁布市政府第260号令，进 一步完善城镇职工生育保险制度。 2008年制定《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》（宁劳社 医[2008]7号）和《南京市生育保险费用结算管理暂行办法》（宁劳 社医保[2008]6号)。 08年6月1日,按照劳动部生育保险“三统三分”改革试 点要求,全面启动生育保险女职工刷卡享受生育保险待遇的一体化工 程。
顺 产
定额付费
住院分娩
早期流产术 助娩产
剖宫产 中期流产(引)术 放环 取环
项目
宫腔镜取环
住院计划生育手术 皮下埋植取出术 28
分 娩 定 额 结 算 标 准
单位：元
医院级别
三级 二级 一级
顺产
2600 2200 1700
助娩产
3000 2500 2000
剖宫产
4200 3700 2900
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计划生育手术支付项目及定额标准
4
享受待遇的条件：
1.符合国家、省、市计划生育规定；
2.分娩或实施计划生育手术时，用人单 位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育 保险费满10个月。
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一、待遇支付范围和类别。主要包括门诊产前检查、分娩、生育 并发症、计划生育手术、一次性营养补助费、生育津贴等六项。
二、对不同类别人群享受待遇范围予以明确。主要依据女职工、 男职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工等五类人群区分享受待 遇的不同情况。
③部分危重并发症以及输卵（精）管绝育术及复通术按项目结算
（宁劳社医保[2008]6号-08.5.16）
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系列配套政策:
• 《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》（宁劳
•
•
•
•
社医[2008]7号） 《南京市生育保险费用结算管理暂行办法》（宁劳 社医保[2008]6号） 《关于调整生育保险用药和医疗服务项目范围的通 知》(宁劳社医保[2008]9号) 《关于公布生育保险定点医疗机构的通知》（宁劳 社医保[2008]11号） 制定《生育保险定点医疗机构协议文本》
产前或产后因生育并发症需住院的，在其中一家就医。
②需实施早期妊娠流产手术、放置（取出）宫内节育器、输卵（精） 管绝育及复通术的职工，限选1家本人就医定点医疗机构。
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药品目录、定点就医及结算管理方式
(三)结算:
实行总额控制和按项目、病种限额及定额等多种方式相 结合的办法结算
①产前检查、产前及产后并发症费用按限额结算； ② 计划生育手术、分娩及产时并发症费用，按定额结算；
1.一次性营养补助费:由
本市上年度职工平均工资
1%提到2%。
2.大幅提高分娩医疗费用支付限额:由1200元、1500元、3000元提高 到2000元、2200元、3500元. 3.降低超限额部分个人支付比例。顺产2001—4000元、助娩产2201—4500 元、剖宫产
3501—6000元之间，三级医疗机构个人负担10%，超过的部分负担55%;二级及以下个人
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生育保险医院前台登记菜单
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生育保险妊娠前期
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• 可以修改结婚证号、准生证号。
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• 可以在转大卡时，修改大卡医院。
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妊娠后期登记
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生产住院登记
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生育保险生育并发症登记
显示产前并发症登记信息。
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计划生育登记
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妇科专项体检
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医院生育保险费用申请
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(二)后台审核结算管理菜单
三、其它: 1. 失业后领取失业救济金期间生育或计划生育手术费用列入基金 支付范围，支付标准同参保女职工； 2. 参保男职工其配偶没有参加生育保险符合计划生育政策的，支 付50%生育医疗费用(包括产前检查,分娩及流引产); 3.退休女职工取出宫内节育器、流（引）产手术和妇科专项检查 的医疗费用。
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相关待遇介绍：
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三、充分论证,建立有效的费用控制激励机制
(一)确定结算方式
1.借鉴广州、苏州、沈阳等市的经验 2.和卫生部门探讨保持与基妇政策协调一致 3.在内部反复讨论基础上提出结算初步方案 4.临床妇产科专家对方案可行性论证补充完善
重点论证: ①哪些情况应按定额付费，哪些情况可以限额付费，哪些属 于特殊情况应按项目付费 ②按照诊疗常规对定额付费项目中应包含的基本医疗服务内容
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用药目录、定点就医及结算管理方式
(一)用药目录和医疗服务范围:以城镇职工医保为基础， 考虑生育医疗的特殊性适当调整。
(二)就医实行定点就诊管理。
(三)结算:实行总额控制和按项目、病种限额及定额等 多种方式相结合的办法结算。
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(一)用药目录和医疗服务范围:
以城镇职工医保为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。 ①增加3种临床常用、符合生育保险临床需要的药品。通用名 为维生素E、米非司酮、米索前列醇，均为口服常释剂型，自付 比例为0。 ②对在实施无痛人工流产术、无痛刮宫术、无痛产后刮宫术、 无痛宫内节育器放置（取出）术过程中使用的静脉麻醉药品丙 泊酚注射剂，生育保险基金支付50%。
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(三)零星报销注意事项：
1 、男职工配偶报销还需提供《就业登记证》或街道（乡 镇）出具的无业证明； 2 、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原 因造成生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及 滞纳金的，方可按定额零星报销处理； 3 、女职工在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手 术的，报销时还需提供本人《就业登记证》原件及复印件； 4、参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术（实施 计划生育手术的仅限于在异地工作或异地安置的人员）的, 应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人 分娩或计划生育手术的定点医疗机构，并到市医保中心备 案后方可到所选定的医疗机构就医。
• 分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续
足额缴纳生育保险费满10个月 • 因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险 关系中断的，自中断之月起停止享受生育保险待遇。三个月内补足 欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；欠费超 过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人单位按规定标准支付 • 女职工分娩或流（引）产后，用人单位凭《社会保障卡》、结婚证、 独生子女证（或《批准再生育一个孩子生育证》）原件，由到市医保 中心办理生育津贴申领手续。 • 生育津贴从女职工分娩或流（引）产当月起按月发放。用人单位发 放的产假工资低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足。
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三、注意事项
•
女职工需人工流产、放（取）环等计划生育 手术时，须 持本人社会保障卡、结婚证，选择1 家生育保险定点医疗机构进行生育保险登记后刷 卡就诊。 除计划生育手术外的妇科和其它疾病的医疗费 用以及计划生育术后并发症医疗费用，按职工医 疗保险的有关规定执行。 因劳动关系转移等原因造成生育保险关系中断的， 尽快在三个月内补足欠费及滞纳金 ，及时接续生 育保险关系 二年一度的免费妇科体检工作
胎儿生长受限 母婴血型不合 胎盘功能不全
过期妊娠 羊水过少 羊水过多
胎盘边缘血窦破裂 胎盘早剥 前置胎盘
胎膜早破 妊娠剧吐
乳腺炎
产后出血[出血量不足800 ml]
产后尿潴留
产褥中暑 产褥感染
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建小卡（含24周内）:限额标准400元 建大卡（孕24周后）至分娩前:限额标准600元 22种并发症住院：患一种并发症的，限额标准三级医疗机 构800元、二级及二级以下600元；患两 种及两种以上并发症的，三级医疗机构 1600元、二级及二级以下1200元。
医院级 别 早期妊 娠流产 中期妊 娠流 （引） 产
1500 1200
单位：元
放置宫 内节育 器
200 200
取出宫 内节育 器
160 160