危险分层
缺血性卒中或TIA，属于以下 任一种情况：
•有动脉-动脉栓塞证据 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 •介入治疗
缺血性卒中或TIA，伴以下 任一危险因素：
•糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟 •有颅内外动脉狭窄的证据
极 高 危 (I)
极 极高高危(II)
危 (II)
其它缺血性卒中或TIA
（除外心源性栓塞）
高高危危
启动他汀 的LDL-C
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
立即启动
>2.1mmol/L （80mg/dl）
强化降脂
<2.1mmol/L （80mg/dl）
或
强化降脂
降低幅度 >40%
>2.6mmol/L （100mg/dl）
标准降脂
<2.6mmol/L （100mg/dl）
或
降低幅度
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转归
❖ 入院：NIHSS：9 ❖ 入院后24 ： NIHSS：8 ❖ 入院后7d ：NIHSS：8 ❖ 出院（18d）：NIHSS：4 、mRS 2
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❖ 复查颈部血管超声（病后8天） ：左侧颈动脉分叉处血栓消失，小斑 块形成
❖ MRI （病后14天） ：左额颞岛及左侧基底节区缺血性改变；左基底 节区少许渗血灶可能大；MRA示：椎基底动脉走行略迂曲
30-40%
他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 20L07O;46G(1O):81-82.
住院治疗
❖ 波立维：75mg qd ❖ 拜阿司匹林：100mg qd（持续1周） ❖ 立普妥：20mg qd ❖ VitB6：5mg qd ❖ 叶酸：2.5mg qd ❖ 弥可保：0.5mg qd ❖ 嘱戒烟 ❖ 康复训练
❖ 卒中病因的判定 ❖ 卒中机制
❖ 卒中的严重程度 ❖ 病人因素
❖ 脑梗死 ❖ 左颈内动脉系统
❖ 男性、大量吸烟饮酒史；无心律失 常
❖ 动脉粥样硬化？心源性栓塞待排 ❖ 栓塞:栓子脱落 流域性梗死；动脉
源性?心源性？ ❖ NIHSS：9分
❖ 以往状态、社会经济地位、价值取 向等
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入院诊断
❖ 脑梗死
过低可能带来危害
IA❖ 胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治
疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40% ❖ 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉
缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）
极 高 危
高危
其它缺血性卒中或TIA
中度高危
只有危险因素的高危人群 （一级预防）
中危
阿司匹林＋氯吡格雷
氯吡格雷
阿司匹林 或
氯吡格雷 阿司匹林
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卒中/TIA危险分层及他汀干预策略
临床描述
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抗血小板治疗应该使用多长时间?
动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达
28.4%，是一年事件率的两倍！
* 所有的事件率经年龄和性别校正
European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presLenOtedGatOESC 2009
❖ 戒烟
❖ 氯吡格雷：对于高危患者获益更显著 ❖ 不推荐常规应用双重抗血小板药物
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出院治疗
❖ 波立维：75mg qd ❖ 立普妥：20mg qd ❖ VitB6：5mg qd ❖ 叶酸：2.5mg qd ❖ 弥可保：0.5mg qd ❖ 戒烟 ❖ 转康复中心继续康复治疗
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❖ 栓子转归 ❖ 抗血小板药分层使用
ESSEN卒中危险评分（ESRS）
危险因素或疾病
年龄42岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其他心血管病（除心肌梗死和房颤） 周围血管病 吸烟 除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中
分数
0 0 0 0 0 1 1 0
2分
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脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药
临床描述
危险分层
治疗方案
•脑动脉支架或其他成形 •动脉-动脉栓塞事件
30
4项队列研究，2416例缺血性卒中患者
25
23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史
17%发生在卒中发作当天
20
9%发生在卒中发作前一天
15
43%发生在卒中发作事件的七天内
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Days
Neurology 2005; 64: 817-20.
一例动脉-动脉栓塞的诊治策略
杜万良 北京天坛医院神经内科
病史
❖ 李XX，男，42岁，住院号：330280 ❖ 突发右侧偏瘫伴言语不能4小时 ❖ 4小时前行走时突发右侧肢体偏瘫，摔倒在地，伴言语不能，但能部
分理解他人言语。无头晕、视物旋转、视物成双、双眼视物不清，无 饮水呛咳吞咽困难，无意识丧失、二便失禁。否认病前头颈部外伤 ❖ 当地医院头CT检查：未见异常 ❖ 发病后4小时转至我院，右肢无力症状部分缓解 ❖ 我院CT检查：左额叶梗死灶
律齐 ❖ 神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力3级，右
下肢4级，右侧踝阵挛（＋），Babinski征（＋）。 ❖ NIHSS：9
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CT
❖ 左额叶梗死灶
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CTP
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CTA
❖ 左侧大脑中动脉上干未显影，考虑闭塞，远端分支少
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缺血性卒中治疗策略
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卒中的分类及病因
缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－L1O60GO
应该何时启动二级预防？
二级预防应该从急性期就开始实施 ——2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南
Percentage of patients
TIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高
35
应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗
IA 粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一
者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L（80 mg/dl ），应将 LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度>40%。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑
缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154－1L60OGO
2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见
非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 IA❖ 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治
疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 ❖ 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹
体会
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36
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其它颅内血管超声大致正常
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MRI＋MRA（病后2天）
DWI
T2* LOGO
弓上CEMRA
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双功能B超
❖ 左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？
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诊断
❖ 脑梗死
❖ 左侧颈内动脉系统
❖
动脉粥样硬化性
❖
A-A栓塞
❖ 股动脉粥样硬化斑块形成（右）
❖ 高同型半胱氨酸血症
❖ 依据： ❖ 急性动态起病，瞬间达高峰 ❖ 临床表现为左侧颈内动脉系统供血区受损的症状、体征，达4小时 ❖ 脑形态学检查：流域性梗死 ❖ CTA、MRA：大脑中动脉部分缺如 ❖ US：LICA分叉处血栓信号 ❖ EMS：TCD无颞窗无法监测 ❖ hsCRP↑ ❖ 相关心脏检查及血管炎等检查：(－) ❖ 有周围动脉粥样硬化的证据
卒中 缺血性卒中
原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
低灌注
动脉源性 栓塞
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
原因不明
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
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病例分析
❖ 缺血性卒中的初步诊断 ❖ 卒中的责任血管 ❖ 评估卒中全身危险因素
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脑形态及血管相关检查
❖ MRI（ 病后2天） ：左额颞顶岛及左侧基底节区、左侧脑室后角旁急 性期梗死灶；MRA示：颅内各大血管走行及形态未见明显异常
❖ CEMRA：左侧颈内动脉起始处管腔略窄；左侧大脑中动脉分支较对侧 略显稀疏
❖ 颈部血管超声（病后3天）：左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？ ❖ TCD:双侧颞窗眼窗信号欠佳，未探及双侧MCA、ACA、PCA；颈部及
IA 林(50～325 mgபைடு நூலகம்d)都可以做为首选药物
❖ 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著
IA❖ 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例
如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推 荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林
中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑
❖ 左侧颈内动脉系统
❖ 动脉粥样硬化性?
❖
A-A栓塞可能性大
❖
心源性栓塞待除外
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危险因素筛查
❖ 血常规：正常 ❖ 血糖：4.3mmol/L ❖ HbA1C：5.1% ❖ 总胆固醇：4.3mmol/L、高密度脂蛋白：1.35 mmol/L、低密度脂蛋