6、健康宣教内容如专科护理单有打勾，则不用在护理记录中生复记录。
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1
7、更改饮食只写宣教内容。不写按医嘱改XXX
8、护理查房记录：按原来要求进行，有指导意义的护理措施才在护理记录中书
写业务查房记录。
9、转入、转出记录：视病人病情而定，重点记录护理问题。
10、观察病情采集的客观数据、处理措施只要在体温单、护嘱单、专科护理等 任何一处有记录，则不需要在护理记录中重复记录。
电脑打印医嘱执行单
↓
在医嘱执行单上签署执行时间和姓名
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7
No Image
/10/29
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8
选定病人 ↓
查询 ↓
临时医嘱 ↓
核对无误后保存 ↓
（查数）查询统计 ↓
住院患者费用综合查询
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5
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确认无多收、漏收后
↓
↓
无出院带药 有出院带药
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病房管理 执行单打印
↓
↓
选定病人 出院带药（中药、西药）
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出院登记 打印出院带药单
↓
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保存
病房管理
↓
↓
打印出院通知单 选定病人
↓பைடு நூலகம்
出院登记
↓ 保存
↓
打印出院通知单
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6
口头医嘱的执行流程
医师下达口头医嘱
→
抢救急危患者时
↓
执行护士向医师大声复诵一遍
↓
经医护双方核查确认无误
↓
执行医嘱 →
如有疑问须询问清楚再执行
↓
留下安瓿以便查对 →
在“抢救用药记录本”（放在抢救车内）上记录
药物名称、剂量、用法、时间，其它紧急处置
可记录在护理记录中。
↓
抢救完毕再次核对实补记医嘱
↓
3、取消原来常规书写的“更改护理级别记录”，不用在护理记录中写按医嘱改 XXXX，只记录护理上有关的措施，如无关的措施则不需记录。
4、取消原来常规书写的“护理会诊记录”，护理会诊指导的护理措施在护嘱单 中开护嘱即可，不用在护理记录中再重复记录。
5、出院记录：①如病情痊愈出院可简单记录，格式：XX时办理出院手续；②如 病情需要时必须详细记录出院宣教内容，例如带管道出院患者，必须详细记 录指导患者管道护理的相关内容。
11、“护理记录单”左侧监测栏内的各项监指标(生命体征、尿/大便的量、引流 液量等）按要求填写之后，无需再在“护理记录栏”中重复记录。
12、护理只记录与护理有关的内容，医生开的医嘱不在记录中重复记录，如:不 写按医嘱XXXX.
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2
简化专科护理记录单
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3
电子医嘱处理流程
一、 住院医嘱处理流程：
医嘱管理
护理文书指引
一、简化护理记录：
1、辅助检查结果不用在护理记录中记录，护理记录只记录相关的护理措施。危 急值记录：接受报告时间、结果、报告医生、护理措施。
2、取消原来常规书写“更改诊断记录”，护理记录中只记录因为更改诊断需要 实施的特殊护理措施，不需写“更改诊断……”，如果没有特殊护理措施则 不需记录。
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护士站医嘱管理
↓
医嘱核对
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选定病人
↓
查询
↙↘
长期医嘱 临时医嘱
↓
保存
↓
核对后无误后，需打印的“√”
↙
↘
医嘱分解（长期发送）
临嘱保存即发送
↓
↓
药品与非药品分别保存
打印
↓
↓
打印
双人核对后执行
↓
双人核对后执行
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↘总对：临时医嘱、
4
长期医嘱、护嘱
二、出院医嘱处理流程：
医嘱管理 ↓
护士站医嘱管理 ↓
医嘱核对 ↓