门急诊清创手术同意书
科别姓名性别年龄因患需要施行手术，手术中及手术后可能发生以下情况、并发症、意外情况和生命危险。

特向患者及陪同人员阐明如下，包括但不限于：
麻醉药过敏及意外生命危险可能
伤口皮肤、皮肤缘软组织、肌腱、骨关节等各层次感染如骨髓炎可能患处及周围临近组织坏死。

因手术需要须扩创、延长切口、改变切口方向或增加切口
因组织创伤、坏死所致不良产物如氧自由基等形成引起高热、菌血症、败血症、毒血症等与重要器官功能损坏可能
其他说明：其他难以预料的及非常见并发症可能：
本人及陪同人员已经被详细、明白告知并理解上述治疗方案及相关风险，自愿接受上述治疗方案、自愿承担由此带来的各种风险，签字为证：
主治医生或获得授权的医务人员签名：
日期年月日。