金盛人寿保险有限公司（以下简称“金盛”、“本公司”、“贵公司”）
团体保险索赔申请表（健康险适用）
为保障您的权益，请仔细阅读提示事项并详细填写相应栏目
索赔事项
□住院现金收入保障（GHPA）□意外伤害住院现金收入保障（GAMHA）□门急诊医疗费用（GOP）
□住院医疗费用（GHPB）□意外伤害医疗费用（GAMHB）
索赔申请人授权及声明
1.本人明白本人所填写的保险金给付申请表,并不代表贵公司已承诺向本人履行赔付责任。

2.本人在此申请表上所填写的全部内容均确实无讹。

如有虚假,愿承担法律责任。

3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司或任何组织,以及所有熟悉被保险人健康情况之人士,均可将被保险人此
次意外或疾病,既往病症及病历之详细资料向贵公司及其代表说明。

4.本人即使死亡或丧失能力,其继承人或受让人不可撤消或废止此项授权且仍需受此项授权约束。

此授权书之复印件
与正本具同样效力。

索赔申请人签署（必须申请人本人签署）__________________签署日期__________________
OLGC-GPLPSQ01-01-0903-II
重要提示：
公司团险行政部将在理赔资料递交完备后进行审核，为提高理赔效率，请您详细填写索赔申请表各栏目并递交相
应的理赔材料，理赔材料一览表及理赔材料收集指南请参照如下：
《理赔材料一览表》（表中数字编号请参照《理赔材料收集指南》）
《理赔材料收集指南》
注1：上表中除特别注明“复印件”以外，其他所有申请材料均需要提供原件；
注2：如客户委托由他人办理理赔，则须一并递交客户亲笔签名的授权委托书，受委托人的身份证件复印件；
注3：列表内资料仅供参考，公司在理赔时可能会根据个案情况，请您协助递交您所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。