血管成像丆不只是动脉
间接门脉造影
• 间接门静脉造影
食道胃底大量血管团
脾大 供血大 脾动脉大负荷 很多患者出现脾动脉瘤
中重度门脉高压的患者丆主干、脾静脉和肠系膜上静脉 出现静脉血栓丆机化丆形成大量钙斑
导丝 股动脉插入插至腹主 再至腹腔干打造影剂 等一会回流至门脉系 统乮毛细血管床回流乯 浓度低丆显示不如CT
• 青年女性略多见 • 炎症性肠病的一种，典型症状 为间歇性交替性腹痛／腹泻， 可全肠道多节段性受累，易出 现窦道、瘘管、穿孔等 • 全层炎，跨壁穿通性溃疡，肠 腔狭窄
结核不是那么明显丆很少有结核患者肠梗阻 末端回肠
回盲部
盲肠
肠壁上深 大溃疡
CD的穿孔不需急诊处理丆往往很小丆慢性丆破溃丆局部纤维包裹丆因此易形成瘘道丟 淋巴瘤的穿孔需要乮形成大肿块丆侵润性的丆急性消化道出血乯
• 胃癌的TNM分期：CT、MRI对于T3期（穿透浆膜层）准确率 相对高
良恶性溃疡鉴别诊断
良性溃疡 龛影形状 龛影位置 龛影边缘 龛影大小 龛影口部及周围情况 圆形或乳头状，边缘光 整 突出于胃轮廓外 光滑 直径小于1cm 黏膜线、项圈征、黏膜 皱襞聚集无中断 柔软，有蠕动波
非常重要両両
恶性溃疡 大而浅，不规则，尖角 样 位于胃轮廓以内 不规则 直径大于2cm 环堤征、半月征、指压 征、裂隙征黏膜皱襞中断 僵硬、无蠕动
大量肿大的淋巴结
周围毛糙增厚
胃肠道间质瘤
• GIST 对放化疗有效的临床表现是实性血供减少出现坏死丆大小并不改变丆但是强化程度减低很长很长时间丆再 慢慢变小丆疗效有效与否是强化程度的改变両而非大小的改变 • 间质细胞起源，50岁以上发病，胃多见，小肠次之，2030%的肿瘤是恶性的，CD117阳性， CD34阳性 免疫组化很重要 90%以上阳性 • 气钡双重对比造影：可以用于观察腔内型GIST • CT或MRI：可用于评价肿瘤的形态、大小、强化特征、疗 效。
肿块同时向腔内腔外生长
沿着管壁浸润生长丆不形成明显肿块乮管腔明显缩窄両両乯
缩窄型
不典型
胃肠疾病
• • • • • • • • 消化性溃疡 胃癌 十二指肠憩室 肠结核 克罗恩病 结肠癌 结肠腺瘤 胃肠道间质瘤
消化性溃疡
十二指肠溃疡更常见
胃小弯侧局部小隆起
• 溃疡与糜烂（不累及黏膜肌，愈合后无瘢痕） • 胃溃疡：少见，餐后疼痛 鉴别与恶性胃癌溃疡的鉴别
一般都是多发的脾动脉瘤样改变 动脉瘤都有破裂的风险 急性胰腺炎的患者累及动脉外膜丆进一步向内受累丆血管 上皮功能受损丆该情况下丆动脉瘤更易破裂
食道贲门失弛缓症
中老年好发丆女性多见丆吃不下东西丆吞咽困难丆胸骨后痛乮食道癌也是这样丆中老年男性多见乯
• 青年女性 • 神经肌肉障碍性疾病 • 钡餐造影是本病的首选检查方法， 透视、CT及MRI一般都不用于本 病诊断 • 扩张、食物残留、气液平 • 胃泡影不明显 特征性 • 漏斗状/鸟嘴状变细 • 管壁对称性增厚，柔软，无充缺 • 食道蠕动减少，不规则蠕动波
胃癌
钡餐和CT共同评价
• 早期多无明显症状，晚期出现上腹不适及膨胀感，疼痛无节 律，进食不缓解，伴乏力、消瘦 • 临床就诊时，多为晚期 • 早期胃癌：指病变局限于黏膜及黏膜下层
• 突起隆起型；浅表隆起/突起型；凹陷型；混合型
• 中晚期胃癌：
• • • • 肿块型：蕈伞型 溃疡型：指压征；裂隙征；环堤征；半月征；黏膜破坏中断 浸润溃疡型：腔内龛影 浸润型：皮革胃
持续性激惹 其内分泌肠液量大 跳跃征
充盈缺损
黑点丗充盈缺损样改变 钡剂环绕乮环形钡斑乯 肠壁上形成的息肉样隆起 彼此间比较隔离
盲肠全部挛缩
一字征 末端回肠
盲肠基本全部挛缩
腔内的充盈缺损
多段肠道受累
上皮样癌、结核丗淋巴结环形强化
淋巴结 环形强化 CD淋巴结均匀强化
浆膜层渗出更重于CD
克隆恩病
一般会染p53的位点乯
结肠癌的影像学表现
局部大肿块乮起自粘膜层丆粘膜层黏膜 破坏丆肿块向内突入丆表现还有小溃疡乯
乙状结肠
• 隆起型：充盈缺损 • 溃疡型：苹果核征
• 浸润型：管腔狭窄，管壁僵硬
偏心的隆起型 自已交接
肿瘤区域 环腔生长
正常的结 肠粘膜
C型 浆膜层受累丆T3期 必须放化疗了 T2期以内可以手术
——黏膜下层炎症丆浅表
结肠癌
• 右半结肠癌以腹部包块、腹痛及贫血为多见 • 左半结肠癌以便血、腹痛及便频为主，好发梗阻 • 直肠癌以便血、便频及便细为多见
• 钡剂灌肠用于显示进展期结肠癌，气钡双重造影用于发现 大于1cm的肿瘤，CT及MRI对于肿瘤分期（TNM）价值较 高。 • 病理类型：腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌及鳞 癌等 强调一下丆病理类型很重要 病理类型丆免疫组化乮了解基因表达情况丆直接帮助靶向治疗药物的选择丆如乳腺癌HER-2表达丟结肠癌
主要改变是粘膜线紊乱 而非平滑的平行的粘膜线
CT•F已经累及浆膜下层丆T3•C有淋巴结转移和肝转移→晚期
肝脏转移灶
浆膜层浸润性生长
幽门淋巴结融合 形成肿块
十二指肠憩室
• 老年人多见，余肠内压力长期升高有关
• 绝大多数位于十二指肠内侧、降段，与壶腹位置关系密切 • 球部真憩室少见，多为瘢痕收缩或粘连牵拉形成的假憩室 • 憩室炎波及十二指肠乳头，可造成胆系梗阻，出现黄疸， 称为“十二指肠乳头旁憩室综合征”
• 恶性肿瘤为主 • 表格、分类/型容易考
谢谢！
即肿瘤的 T分期
• 检查方法选择：钡餐为首选；CT及MRI用于了解肿瘤浸润 ADC值能在肿块接受治疗前知道 深度、周围组织情况（包括淋巴结）弥散加权序列乮 接受治疗后疗效丆偏低对放化疗敏感丆高预后不 好乯、动态增强序列 • 病理分型：
• 中晚期：髓质型（多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型

• 腔外龛影：圆形或椭圆形，一般小于2cm，光 滑整齐
• 黏膜水肿带：黏膜线、项圈征、狭颈征
• 黏膜聚集无中断 • 其他间接征象：痉挛切迹、胃变形、胃储留
胃大弯侧总是有痉挛杨收缩的状态
• 恶性征象：
溃疡周围有肿块形成
溃疡底部还有小破溃
• 龛影周围出现结节状充盈缺损； • 龛影周围黏膜聚集并中断或破坏 • 龛影变大
溃疡型（中图） 腔内肿块上有溃疡 蕈伞型（左下图） 单纯性向腔内生长的肿块 缩窄型（硬癌） 浸润性癌丗不形成明显的肿块影丆肿瘤沿着食道壁浸润生长 髓质型（右下图）
溃疡型 腔内龛影
食道中段 凹凸不平
黏膜丗破坏丆断断续续 局部食管腔轮廓道丗局部形成不规则充盈缺损
轮廓边缘 毛糙
髓质型
与伞在钡餐上难区别
食道管腔狭窄非常明显
• 溃疡型：跳跃征（激惹）、管壁轮廓不规则、皱襞增粗紊乱、管腔 在其他部位都有此表现乮肺门牵拉上提丆垂柳征乯 痉挛狭窄，后为瘢痕狭窄缩短，一字征 稀少的结节丠丠 • 增殖型：肠壁增厚，管腔狭窄、缩短、僵直，常见息肉样充盈缺损
与CD的重要差别
弥漫性性的多发的
肠结核丗累及肠周淋巴结丆环形分布丆环形溃疡
小黑点
十二指肠溃疡
• 多见，男性多见，饥饿性疼痛，球部多见 • 影像学特征
• 良性龛影 正常扩张成球状乮间断的扩张收缩过程丆需要持续观察是否有正常扩张状态丆若是持续收缩可判断 有激惹征丆易提示有溃疡征乯 • 球部变形（山字形、三叶草状、花瓣状、葫芦形等） • 间接征象：激惹征；十二指肠球部压痛等
间接征象更易见
消化道常见疾病的影像表现
薛华丹 放射科
食道疾病
• 食管异物 过年过节小孩、夜间急诊易碰上 • 食管静脉曲张 • 食管贲门失驰缓症 • 食管癌
食道异物
• 检查方法的选择
问病史丆一般都很明确 棉丝与钡剂混合丆并且应该足够长
• 透x线异物：口服钡餐或钡棉检查 • 不透x线异物：首选透视和平片 刀片、钢镚、铁钉
胆胰管开口处 胆总管开口于十二指肠憩室内丗乳头区域形成真性憩室 首先要除外患者有恶性肿瘤的情况 黄疸首先想到的是胆管癌
十二指肠憩室
向十二指肠曲内侧生长 多在系膜侧
球
升段起始部位 水平段
十二指肠乳头区憩室
书上有个表丆很重要 现阶段和工作都很重要
肠结核
肠结核——更易累及结肠 CD——末端回肠往往更重
鱼刺 鱼刺
食管静脉曲张
区域性门脉高压丗如脾静脉高压丆形成门脉内的侧支循环
• 门脉高压症的重要并发症 • 病理生理基础：胃冠状静脉通向胃底和食管的静脉及食 管周围静脉丛，经奇静脉入上腔静脉，首先出现在食管 下段 • 造影表现：
• 早期：下段，黏膜皱襞轻度增粗或迂曲，管壁柔软但不光整 • 中期：中段，黏膜改变加重，可见串珠状或蚯蚓状充盈缺损 • 晚期：上段，食道蠕动减弱，钡剂排空延迟
邻近胃壁
轮廓上很多尖尖角 正常胃粘膜破坏
很多肿瘤其实是混合型的
溃疡型的癌
大量小龛影 胃收缩不扩张
胃已经不扩张了 肿块生长压小胃腔丆整个胃形成一个大的肿块
隆起型/肿块型丗往往偏心性或环堤样生长
巨大肿块
肿块上可有溃疡
后面是同一个患者的CT
早期肿瘤丗钡餐看着像
胃角缺损 毛糙不光滑
鉴别丗 CD 恶性淋巴瘤 隐原性多发性狭窄性小肠炎丗CMUSE•CCD早期表现 巨细胞病毒性肠炎 白塞病
• 中青年女性多见 • 除典型结核症状以外，消化道症状包括：腹泻与腹痛相伴， 有时也可呈腹泻便秘交替，查体可在右下腹触及包块，有 压痛。 • 回盲部发病率最高，又以盲肠侧更著 实际上病理上彼此交叉 • 溃疡型与增殖型 钡剂很快通过丆不被涂抹丆肠管不易见
粘膜线仍然光滑 食道通过的能力不 受限制
但是患者不可吃尖锐 的异物丆一般给软食 如食糜
轻度的食道静脉曲张
多发结节样隆起 动脉期无强化
• CT表现