精品文档病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8 小时内完成。

首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002— 11— 6，14： 30）。

2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。

如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少 1 次；一级护理的病例最长2天记录 1次；二级护理的病客最长3天记录 1次；三级护理的病客最长5天记录 1次。

入院前 3 天均要有病程记录，手术后病例应连续记录 3 天，以后视病情按上述要求记录。

对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。

（三）上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院 24 小之内，必有主治医房， 48 小必有副主任医（或以上）房；一般病人入院48 小之内必有主治医首次房， 3 天之内必有副主任医（或以上）房。

2、入院后急危重病客随上医的房；一理的病例 3 天有 1 次高年主治医或副高以上医房；其它理的病例5— 7 天有 1 次副高以上房。

3、下医及、准确地上医房指示，内容包括病情分析、断的修正、充意及一步采取措施的划及其理由。

上医房或家属、位意及要求，写明上述人的全名，并要上述人字。

在横行适中位置明上医房（色印章），下医写完后及交房的上医，房的上医在下医完成上医房24 小之内完成修改和。

4、如副主任医人管理患者并病程，写上医房，按照定的和要求，将本人的房按要求的上医房格式写即可。

如：今日某某副主任（主任）医房⋯⋯。

完后，仍自己的名字。

格式如下：2002—12—10 8： 30副主任医房某某某副主任医房，充的病史和体征、断依据，断的分析，划。

名： XXX/XXX5、上医是指病区的医小（要求具主治医或以上格），承担修改下医写的各种的任。

下医写的各种上医合格，原文未修改的，上医在下医的名上用黑墨水署自己的全名以示。

（四）疑病例写要求入院 3 天内未确，全科，由科主任主持；全科后仍未确或涉及多科，由所在科主任或和医部主任主持。

内容要有参加人及其称，意和病情分析，并在横行适中位置明疑病例（黑墨水）。

格式如下：2002—10—26 10： 30疑病例日期：主持人：参加人及称：意：名： XXX/ XXX（五）交（接）班写要求1、交班接病程写，不另立，需在横行适中位置明交班（黑墨水）格式如下：2002—12—10 8： 30交班患者，某某某，女，27 ，主因⋯⋯于⋯⋯入院。

入院情况：入院断：治：目前情况：目前断：交班注意事：名 :2、接班接交班写，接班医在复病有关料的基上，重点病史及体格并写接班，格式及内容基本同交班，但“交班注意事” 改“接班后划”。

危重病客接班后及完成接班，一般病例在24 小内完成。

（六）科写要求1、出（出科室在病客出前完成）：由出科主管医写，上医。

出接病程写。

格式如下：2002— 11— 13，11： 30出患者，某某某，男，45 ，因⋯⋯入院。

入院情况：入院断：治：目前情况：目前断：科目的及注意事宜：名2、入，其内容及格式基本同出，但“ 科目的”改“ 入后划”。

要以本科的角度充必要的病史及体格，然后提出本科的划。

（七）段小写要求患者住院，由主管医每月 1 次写段小；交（接）班、科可代替段小。

格式如下：2002—12—18段小病客，某某某，女，32 ，主因⋯⋯入院。

入院日期：入院断：治；目前情况：目前断：划：名：（八）救写要求救是指病客病情危重，采取救措施做的。

内容要求及格式如下：2002— 12— 18，6：40救病情化的及情况，救及措施，救的果，参加救的医人姓名及技称。

（具体到分）。

（九）会写要求1、院内会由主管医或班医填写。

院外会尚需科主任。

若病情急，在会右上角写上“急”字，并注明送出的具体（几几分）。

2、被邀会的科室接到会后，急会在15 分之内到达会，普通病客在24 小之内会。

科会由会医直接在会上写会（注明具体）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。

其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。

会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。

若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

（十）术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。

急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。

术前小结和术前讨论应在术前 2 天完成。

2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。

将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录” 专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。

（十一）手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后 24 小时内完成（危重病客及时完成）。

特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。

其内容包括：（1）病客姓名、性别、年龄；（2）手术日期；（3）术前诊断；（4）手术名称；（5）手术后诊断；（6）参加手术的医务人员；（7）麻醉方法和麻醉人员；（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；（9）手术经过、术中出现的情况及处理。

3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。

需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。

术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

（十二）术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录” ，记录时间要求到具体到分钟（如：2002— 12—18 16： 45）。

2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十三）各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。

2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。

3、特殊、特殊治同意，由主管医的上医（要求主治医以上；主管医主治医、本人即可）和操作医（或技）共同向病客告知特殊、特殊治的相关情况并名。

（十四）死亡写要求死亡具体到分。

其内容着重病情演、救及死亡情况，写明死亡原因、死亡断。

要求在病客死亡24 小内完成。

格式如下；2002—12—2920： 30死亡患者，王某某，男，63 ，主因⋯⋯入院。

入院日期：死亡：年月日分入院情况：入院断：治：（重点病情演，救）死亡原因：死亡断：名：（十五）死亡病例1、住院死亡病例在 1 周内由科室死亡病例，由科主任或副主任医（或以上）主持，医和有关人参加，分析死亡原因，吸取断治程中的教，并用黑墨水分入病（另立，在横行适中位置明“死亡病例” ）和死亡病例本中。

其内容包括：（1）、地点、主持人、参加者姓名、及称。

（2）病人姓名、科、年、入院、死亡、死亡原因、死亡断（包括尸和病理断）。

（3）参加人言：在科内的死亡病例本中，要每个人的意；在病中要将意之后，主持人后再于病中。

（4）主持人的意。

2、死亡者的病要附在住院病后一并档。

（十六）的粘和写1、化按序粘在用粘上，要求粘整，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右空白填写的化日期和目，日期均用黑墨水笔注，正常的化果也用黑墨水笔注，异常的化果用墨水笔注。

例如：肝功五正常，可写“2002 — 11— 16肝功五”；若血系列中末有异常改可写“2002— 11—16 血系列”。

2、心告的粘另起一，要将每一剪下来按序粘，不允将整个折叠粘。

3、其它告按序粘在告粘上（不要与化粘在一起），粘要求同化。