二、判断病情的重要性
判断病情的过程也就是鉴别诊断的过程既经过分析 比较倾向于某种疾病而排除其他疾病可能的过程。经过 全面和细心的观察与分析，绝大多数疾病是可以做出正 确诊断的。但急症患者因发病迅速， 病情变化快，或 来诊时仅表现出早期的症状及体征，这时临床经验不足 者，在短时间常常难以辨别病情的轻重，也难以在短时 间内作出正确诊断.
因此应把病情判断作为急诊工作的重点，随时观察 和掌握患者的生命和体征。在临床材料未足以建立确定 诊断之前，也要找出可能性最大的疾病作为临床诊断或 印象诊断 （如根据发病过程，病人症状的出 现和演进 过程、查体所见、结合辅 助检查结果初步考虑什么病） 从而迅速采取有效的治疗措施。
三、常见危重指征
（一）意识障碍及精神症状
网膜下腔出血的老年病人可以不出现头疼呕 吐，而以类似肝性脑病的 精神症状来诊，而这 个病人既往确 有肝脏病时，后经CT检查得以确 诊， 如CT确诊是非常困难的，也有心梗的老年 病人以感冒自己来诊。在判断意识上还应注意以 下几个问题：
1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡）， 应想到感染 水电解质及酸碱平衡紊乱的 可能。
2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑 病、尿毒症、 垂体危象，急性CO中毒等。
3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到 硬膜外及硬 膜下血肿。
4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应 密切观察， 注意迟发性应膜下血肿的可 能。
（二）呼吸异常Biblioteka 病人自感气短呼吸困 难，查体可有呼吸频率节律的 改变。在四大生命体症中，呼吸异常，往往不被重 视，为此北大人民医院的娄滨城教授提出“呼吸急 促者病危”的警语，并提出如下几点见解。
·皮肤出血倾向：出血点（小于2毫 米），紫癜 （2-5毫米），瘀斑 （大于5毫米），前二者 属于血管 与血小板疾病，后者属于凝血机制 障碍，如血有病（先天性），DIC （后天性）
（八）烦燥与呻吟不止
烦燥不应理解为一种精神状态改变 呻吟不止是疾病超过了耐受能力 如病人突然或逐渐变为安静无声应警惕是否 病情加重，要结合其它指标综合判断 经检查确无器质性原因引起的烦燥和呻吟可 应用安定镇静同时密切 观察病情
1、呼吸异常是最敏感的生命体征，通过 对302例全身炎症反 映综合征的四项条件 （T〉38℃，P〉90次/分，R〉22次/分 WBC〉1.2*109/L）进行比较发现呼吸异常为最高。 2、最危急的呼吸异常 表现有：吸气性呼吸困难，三凹征、失音 病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等 处理：气管插管，环甲膜穿刺 3、端作呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、气胸 左心衰—— 湿性罗音 支气管哮喘——哮鸣音 气胸——患侧呼吸音间弱
什么是急症？如急性胃肠炎、上呼吸道感 染、 休克、慢性病的急性发作等。急症病 人是有 很大差别的，如急性胃肠炎、休克、 脑出血 等，都属于急症，但他们是有很大 差别的，因此急诊病人中既有一般急症， 又有危重病人。
（二）重症： 重症与急是有区别的，如恶性肿瘤肯
定属于重症，各种保险，包括医疗保险 都把他定为重大疾病的范围，但他不一 定属于急症。很多恶性肿瘤病人是在常 规查 体时被发现的，在此之前，病人往 往没有自觉的不适，得重症病人中也有 急症病人， 如休克、脑出血既属于急症
意识障碍范围很广包括嗜睡、昏睡、 昏 迷及精神障碍。对严重的意识障碍 我们一 般都会意识到病情危重。而对 轻度意识障 碍及有精神症状的病人则 常常被忽视，特 别是老年人一旦出现 意识障碍和精神症状 往往提示病情危 重，如有一60、70岁老年 男性病人， 家属诉其找不到回家的路，后 经确诊 为病毒性脑炎。
急救知识培训 讲义
全科医师培训是对从事医 疗工作者的基本训练，其范 围与职业医师考试的范围相 近。今天，与大家共同讨论 急诊常见症状及体征的鉴别 诊断 。
一、什么是急危重症，三者有什么区别
与联系？
（一）急症： 急症病人要看急症这是肯定的，因为此时
病人必然存在着急需处理的情况可病人认 为自己有需要急需解决的问题。
也属于重症， 因此可以称为微重病人。
（三）危症：
又称危重病人可以说是又急又重既在短时间 内或随时有生命危险的患者。
因此急危重三者既不完全相同，又存在密切 联系，因此临床上把急需处理的病人重病人和 随时有生命危险的病人统称为急危重病人。
在大量急症患者中，病情真正危重者仅为少 数，如休克、心梗、 脑出血和急性心衰等明确 的危重 患者，需立即组织抢救、留观或 收入病 房继续治疗。这类病人大 约占急诊病人的5%10%而大多数 急诊病人（约90%-95%），经过 及 时确诊和有效处理可带药回家继续治疗。
4、易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病
（1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重
（2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有 70% 合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤 及ARDS引 起的低氧血症。曾有人报道19例水 肿型胰腺炎病人 有13例（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6 例 （75%）存在低氧血症，其中有4例 为ARDS。因此 对急性胰腺炎病人一定 要监测（观察）呼吸频率，有 条件的应 作血气分析。如有PaCO2降低的提示 过度 换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人， 如有呼吸急促应考 虑急性胰腺炎的可能，因为它易发 生肺 损伤。
水胀：属于腹腔积液，叩诊为移动 性浊音，常见 坏死性胰腺炎、宫外孕、腹膜炎（原发与继发）
（六）球麻痹症状
咽反射减弱，饮水呛咳等
（七）血液病危现
·HB<30g/L可引起急性左心衰
·WBC<1×109/L，易发生败血症
·WBC>100×109/L，见于急性白血病，易发生 颅内出血
·PLT<10×109/L，易发生严重出血，如鼻 出 血、结膜出血，严重者可发生脑出血
5、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和 肺梗塞，所谓 的原因不明是指一般的心肺 疾病、血液及神系统疾病 所致的呼吸困难。
（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张 不全，心搏 量减少。
（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊 率在70%以 上。它是神静脉血栓（DTV） 的合并症。DTV病人约 60-80%合并肺梗塞。 而DTV的发病率卧床1周以上为 13-13%， ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后 的 病人为48% 。肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急 诊科、 普外科、骨科及胸外、心外 等，过去此病诊断很少， 主要是认 识不够，没朝这方面考虑，属于大 量漏诊。 一般胸片及CT扫描均不 典型，因此首先我们要想到这 个病 的可能性，最好的检查为肺ECT或 CTPA。
过敏性休克一定要注意应用肾上腺素， 过去一直强调用皮 下注射，近年来可 以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿 0.020.025毫克/公斤体重，10-15分 钟可重复注射。
（四）抽搐
原因很多，气质性疾病大致有脑血管病， 阿斯综 合征、癫痫、颅内感染、中暑、 肝性脑病、药物 中毒、有害气体
（五）腹胀
气胀：是指胃肠功能减胀，动力不 足，如肠麻痹、 叩诊鼓音，多为脏 器功能衰竭的一部分
（三）休克
是常见的危重症，主要表现有：面色苍白、四肢厥冷、皮 肢 指压痕等呼吸急促、心率加快、血压早期可正常甚至升 高，脉压差小。 意识早期烦燥不安，晚期昏迷特别应注意 病因
过敏性：药物90%以上是青霉素、中 药的双黄连、鱼腥草 等
失血性：休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45， 1为失血 1000毫升，2为2000毫升 收缩压小于80mmHg，失血量肯 定在1500毫 升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000 毫升， 血压不升者，失血量也大于1500ml 早期诊断早期治疗效果 好，特别是血压未下 降时及早采取措施 治疗不应盲目用升 压药，应先补充血溶量， 但心源性休克例外