附件13 2019版
XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
重组乙型肝炎疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月
日
根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

国家免疫规划程序以外的重组乙型肝炎疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。

感染乙型肝炎病毒后可成为乙型肝炎病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙型肝炎患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

【疫苗作用】预防乙型病毒性肝炎。

【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.妊娠期妇女。

【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。

2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。

3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】
1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

国家免疫规划程序以外的重组乙型肝炎疫苗自愿自费接种。