附件1道路运输企业自评申报材料式样辽宁省道路运输企业安全生产标准化达标考评申报资料申报单位：申报时间：目录1. 企业负责人声明；2. 考评申请表；3. 企业基本情况介绍；4. 企业安全生产管理组织架构；5. 企业安全生产基本情况：（1）安全管理从业人员情况；（2）近三年安全事故情况(重大责任以上）；6. 安全生产标准化自评材料；（1）自评报告；（2）自评评分表；7. 企业准备的佐证）；材料参考目录；8. 附录：（1）营业执照（复印件（2）道路运输许可证（复印件）。
- 2 -企业负责人声明本人是公司，我公司现正式向提交企业安全标准化达标申报材料，本人兹郑重声明，此申报材料所述内容属实，本人对其真实性负一切责任。
签名：年月日（单位公章）- 3 -交通运输企业安全生产标准化达标考评申请表申请日期：年月日中华人民共和国交通运输部制- 4 -交通运输企业安全生产标准化达标考评申请表企业名称经营范围法人代表注册地注册时间申请记录有□年月无□申请类别申请等级主管机关1.企业法人营业执照、经营许可证等□2.企业基本情况和安全生产组织架构□3.企业安全生产基本情况□4.相关安全生产管理体系证书（证明）及近3年安全事故情况□相关附件5.企业自评报告□主管机关审批意见年月日备注说明：如有申请记录请在该栏填写最近一次申请时间。
3.企业基本情况 3.1企业成立时间 3.2企业性质 3.3企业资质 3.4主要经营业务 3.5员工人数 3.6车辆台数 3.7运营线路 3.8经营规模 3.9取得业绩等。
4.企业安全生产管理组织架构图总经理副总经理总经理副总经理总经理行政部人事部运务部技术部分公司分公司分公司分公司分公司安全管理部负责综合监管安全主管副总经理负责组织实施及综合监管5.安全生产基本情况5.1安委会成员及安全管理职责5.2主要领导及部门安全管理职责5.3安全管理人员情况序号岗位姓名岗位认证或培训情况安全岗位从业年限近三年安全生产事故情况(重大以上责任事故)企业名称： 事故次数受伤人数死亡人数年度 营运里程 百万公里事故频率百万公里受伤率百万公里死亡率事故责任追究情况 备注：需主管部门盖章确认。
年 月 日（主管部门盖章）6.企业安全标准化自评报告6.1概述6.1.1自评目的6.1.2自评标准6.1.3自评范围6.1.4自评方法6.1.5自评起止日期6.1.6自评组组成6.2安全生产标准化建设及自评开展情况6.2.1安全目标6.2.2安全管理机构和人员6.2.3安全责任体系6.2.4法规和安全管理制度4.2.5安全投入6.2.6装备设施6.2.7科技创新与信息化6.2.8队伍建设6.2.9作业管理6.2.10危险源辨识与风险控制6.2.11隐患排查与治理6.2.12职业健康6.2.13安全文化6.2.14应急救援6.2.15事故报告调查处理6.2.16绩效考核与持续改进6.3自评得分情况附：自评得分表6.4企业整改情况附件2辽宁省道路运输企业安全生产管理制度及安全操作规程参考目录1.1道路普通货物运输企业安全生产管理制度参考目录序号安全制度名称备注1安全生产目标责任考核奖惩制度2安全生产岗位责任制3安全生产例会制度4安全生产专项资金计提使用制度5专职安全管理员制度6车辆装备技术专管员制度7安全生产基础档案制度8安全生产事故应急处置制度9安全生产事故统计和分析11安全生产事故责任倒查制度12应急救援制度13安全生产宣传和教育制度14安全生产监督举报制度15事故隐患排查治理制度16安全隐患报告和举报奖励制度。
17事故隐患排查治理统计分析制度18安全运行评价制度19驾驶人合同聘用制度20驾驶人岗前培训制度21驾驶人安全教育、培训及考核制度22驾驶人从业行为定期考核制度23驾驶人信息档案管理制度24驾驶人调离和辞退制度25驾驶人安全告诫制度26驾驶人疲劳驾驶制度27车辆日常安全检查制度28车辆定期维护、检测制度29车辆安防设施定期检查制度30车辆卫星定位装置及监控平台的安装使用管理制度31安全行车提示告诫制度1.2道路普通货物运输企业安全操作规程参考目录序号操作规程名称备注1道路普通货物运输操作规程2货物查验登记操作规程3大型物件货物运输操作规程4驾驶人安全行车操作规程5道路普通货物运输车辆日常安全检查操作规程6道路普通货物运输车辆动态监控操作规程7从业人员聘用与解聘操作规程8从业人员的日常教育与继续教育操作规程9从业人员安全考核操作规程10车辆各级维护操作规程11车辆技术改造操作规程12车辆的组织调度操作规程13驾驶人行车安全告诫操作规程2.1道路货运场站安全生产管理制度参考目录序号安全制度名称备注1安全生产目标责任考核奖惩制度2安全生产岗位责任制3定期召开安全生产工作会议（例会、分析会）制度4安全生产专项资金计提使用制度5专职安全管理员制度6特种装备技术专管员制度7安全生产基础档案制度8安全生产事故应急处置制度9安全生产事故统计和分析11安全生产事故责任倒查制度12应急救援制度13安全生产宣传和教育制度14安全生产监督举报制度15事故隐患排查治理制度16安全隐患报告和举报奖励制度。
17事故隐患排查治理统计分析制度18安全运行评价制度19从业人员职业技能培训制度20进站车辆及司乘人员安全管理制度21站务安全生产设施、设备使用管理制度22站场消防设施管理制度（包括，电源电器设备管理制度、易燃、易爆和危险品管理制度、运营车辆安全防火管理制度、驾驶人员安全防火管理制度等制度）23站场安全生产巡视制度24货运站夜间停车管理制度25货物分类仓储管理制度26进站经营车辆出站安全检查制度2.2辽宁省道路货运场站安全生操作规程参考目录序号操作规程名称备注1汽车货运站安全员操作规程2汽车货运站调度员安全操作规程3汽车货运站装卸工安全操作规程4汽车货运站站务员安全操作规程5汽车货运站库管员安全操作规程6汽车货运站理货员安全操作规程7汽车货运站场内车辆驾驶员安全操作规程8汽车货运站超重型汽车列车挂车工安全操作规程9汽车货运站车辆安检员安全操作规程10汽车货运站出站检查员安全操作规程11汽车货运站监控人员安全操作规程12站场消防安全检查操作规程13站场安全巡视安全操作规程14车辆安全例行检查操作规程15各类车辆安全检视设备使用操作规程16电气设备使用操作规程17场站吊装机具操作规程附件3考评主管机关收卷证明收卷证明（存根联）NO:报卷企业：使用部门：使用人：使用事由开据人：年月日（签章）…………………NO(大写): ………………………….收卷证明（证明联）NO:：兹证明同志等名到我单位送交辽宁省道路运输企业安全生产标准化达标考评材料份，经审查材料符合要求，予以收卷。
（存档日期天）年月日（签章）附件4考评机构收卷证明收卷证明（存根联）NO:考评主管机关：使用部门：使用人：使用事由开据人：年月日（签章）…………………NO(大写): ………………………….收卷证明（证明联）NO:：兹派同志等名到你处取企业安全生产标准化达标考评材料，请予以接洽。
（存档日期天）年月日（签章）附件5考评主管机关收发企业达标考评申请材料登记表参评企业考评主管机关考评机构序号企业名称企业所属辖区申报类别申报等级报卷人联系电话收卷人收卷时间收卷人收卷时间备注12345678910- 17 -考评机构收发企业达标考评申请材料登记表参评企业主管机关考评机构考评主管机关序号企业名称企业所属辖区申报类别申报等级联系人联系电话报卷人联系电话收卷人收卷时间收卷人收卷时间备注12345678910- 18 -道路运输和城市客运企业安全生产标准化达标考评统计表年/季/月/报填报单位：填报日期：年月日道路运输城市客运考评类别考评级别旅客运输客运站场危货运输普货运输货运站场汽车维修公共汽车轨道交通出租汽车企业数量未考评数量已考评数量达标一级不达标达标二级不达标达标三级不达标停业歇业数量单位负责人：部门负责人：填表人：联系电话：- 19 -全省道路运输安全生产标准化管理工作通讯录市别：序号姓名职务单位部门联系电话手机备注：请将辖区道路运输管理机构有关人员相关情况填入表格。
单位负责人：部门负责人：填表人：联系电话：- 20 -- 21 -附件9道路运输和城市客运企业安全生产标准化考评的参评企业数量统计表市别：道路运输城市客运考评类别考评级别旅客运输客运站场危货运输普货运输货运站场汽车维修公共汽车轨道交通出租汽车辖区企业数量考评数量达标一级不达标达标二级不达标达标已考评数量三级不达标- 22 -。