换血疗法一．换血指征：重症母婴血型不合的溶血病1.产前诊断基本正确，而新生儿出生时脐血Hb<12g/dl, 伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。

2.血清胆红素增加到需要换血水平：脐血≥生后4小时≥ 8-9mg/dl生后24小时≥ 16mg/dl生后48小时≥ 20mg/dl任何时间≥ 20mg/dl3.不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，如肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。

"4. 早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。

生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素即使达25mg/dl ，也可暂不换血。

二．血液的选择：溶血采用Rh血型同母亲相同，而ABO血型同患儿。

溶血采用AB型血浆加O型洗涤红细胞。

3.对有严重贫血或明显心衰的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰；对无严重贫血或明显心衰的患儿，在换血前1~2h应输注1次白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40％[5,6]。

4.缺乏和原因不明的溶血采用与患儿同型5.血液首选新鲜血，血液尽量不超过3 天的枸橼酸血在无新鲜血的情况下可使用深低温保存的冷冻血。

换血前先将血液在室内预热，使之接近体温（27～37℃）。

6.严格进行血型交配，配血量为患儿两倍的总血容量（150~180ml/kg）。

7.三．换血前准备：8.•环境准备：在手术室进行，室内温度维持24～26℃。

9.•患儿准备：患血前禁食3 h，遵医嘱用鲁米钠镇静。

10.•血液准备：严格核对血袋并将其放置37℃暖箱内预热。

11.•药品准备：生理盐水500ml*3瓶，肝素钠1支，10%葡萄糖酸钙2支，硫酸鱼精蛋白1支，10ml生理盐水5支，1：5000呋喃西林100ml，急救备用药品等。

•物品准备：辐射抢救台一台，多参数监护仪一台，24号BDY型留置针3~5 个，推注式输液泵一台，滴入式输液泵二台，输血器2~3个，输液吊瓶2 个和废血容器一个，50ml注射器2 个，、号头皮针各2~3 个，延长管2~3根。

•工作人员准备：医生、护士各2名，护士操作前消毒双手。

四．全自动周围血管双管同步换血法。

换入途径采用较粗头皮静脉、手背静脉等，换出途径采用桡动脉、颞浅动脉等。

建议常用头皮静脉配桡动脉[12]。

换出途径采用股静脉甚至较粗的四肢浅表静脉也可，但应注意（1）肝素液冲管，尤其是三通管的接头处需用肝素液浸泡；（2）适度间断束紧换出静脉穿刺点上方可保持换出通路的通畅。

将患儿放在辐射抢救台温在℃，取仰卧位，头偏一侧，予心电监护。

（1）先行静脉穿刺，取血测定输血常规、Coombs试验、肝功能、血胆红素、白蛋白、血糖、钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力及血细胞分析等，通过1个三通输血管经输液泵A 接上血袋，泵速暂设为5ml/h，保持通畅，此为换入回路。

——用输血泵或推注泵（勿用普通输液泵，以免红细胞受挤压破坏而溶血）。

（2）再行动脉穿刺，通过（已用肝素液浸泡的）三通接入（已用肝素液冲管的）排血管，自然滴入量简，同时将肝素生理盐水经输液泵B在三通处接入，泵速设为30ml/h，此为换出回路。

（设想：用输液泵B精确控制排血管230ml/h，肝素生理盐水的速度手控或输液泵C 控制至30ml/h）（3）再将泵A速度放开为200ml/h。

（4）换血开始后准确记时，调节并读取量筒内出血量，使不超过4ml/min，相当于240ml/h，再减去汇入的肝素液30ml/h，即为210ml/h，与输血速度基本持平。

此时换血将自动进行，仅需在一旁做好监护、记量和调节。

以后每隔10min读取量简1次，并读取泵A、B上的累积量，然后按以下公式判断：累积入量（ml）＝泵A累积量；累积出量（ml）＝量筒测量－泵B累积量；换入速度（ml/h）＝泵A速度；换出速度（ml/h）＝累积出量÷所耗时间。

出入如有差距，就要调节泵A使之一致，保持血压正常稳定。

换血1h后及结束前，取血测血胆红素、白蛋白、血糖、钾、钠、氯、钙、二氧化碳结合力及血细胞分析。

补钙后拔管加压包扎。

操作上谨记需量出为入，从血滴入量筒始，由专人准确计时和读数，每隔1min报数1次共5次，同时调节排血夹，使血滴速度不大于4ml/min或20ml/5min（若低于此值则任其自然滴出），由此推算出每小时的值，再减去汇入的肝素液，即为出速值，一般为200ml/h左右，不宜太快，再以此值设置入速，即达到等速目的。

当然，其间仍需测算累积出入量并略加调整。

（4）换血量及速度：换血总量按150~180ml/kg，总量约400~600ml。

输注速度要均匀，每分钟约3～4ml，即200ml/h，总换血时间为2～3h。

可换出约85％～90％的致敏红细胞及60％的胆红素和抗体。

换血量（X）与胆红素换出率（Y）的回归曲线：Y＝+，显示随着换血量的增加，换出率逐渐降低：在换血至第一个50ml/kg时，换出率为％；第二个时，换出率为％；第三个时，仅为％，故150ml/kg是最佳换血量。

若所输血的红细胞压积偏低，亦可考虑在最后输血剩余30ml左右时即停止排血，以尽可能避免术后继发性贫血。

（换血量=80ml/kg*体重*2+75ml）（5）换血记录：日期，时间．换血记录：患者姓名、性别、日龄、诊断、选择血型血量。

参加人员。

患儿平卧于新生儿室操作台上，抽空胃液，头皮静脉穿刺，取血测定常规项目，静推鲁米那10mg/kg，接上血袋。

再行桡动脉穿刺，接入排血管，同时将肝素生理盐水经三通处接入，输血速度为200ml/h，肝素液输入速度为30ml/h，总输出速度为230ml/h。

换血时间2h，换血总量400ml，每换100ml血缓注10％葡萄糖酸钙1ml，换血结束时取血测定常规项目后再缓注2~3ml，拔管加压包扎。

操作过程中生命体征平稳。

5.换血过程中监测：①中心静脉压在正常水平~(4~8cmH2O)。

②血压在正常稳定水平。

若中心静脉压>8 cmH2O，BP↑多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若<4cmH2O，BP↓示血容量不足，宜少抽多注。

血量出入差在30-70ml内。

换血过程中密切观察黄疸进展，有无嗜睡、烦躁、抽动、激惹等现象，有无出血及溶血症状、有无心功能不全、高钾、低血糖、低钙、酸中毒等并发症。

6.•换血最后多输入10 ~15ml/kg，防止换血后贫血。

7.•在换血前、中、后分别查血常规、胆红素、生化、血气。

8.•术后将动脉留置针封管以备第二次换血使用。

将废血按100ml注入84消毒原液，清理所有用物。

9.•完成所有记录：a.置换结束时间；b.患儿生命体征；c.输入和放出的血液总量；d.换血中使用的所有药物五．注意事项1．换血时必须严格执行无菌操作。

2．注意保温，纠正低氧血症、低血钙、低血糖。

3．换血时切忌有空气和凝血块注入，穿刺管不可开口放置在空气中，因为患儿哭闹可吸入空气形成气栓。

4．换血后注意包扎止血，要每12h检查1次，观察有无出血倾向。

因为组织内的胆红素再回入血浆、骨髓或脾脏中的致敏红细胞的分解、换入红细胞的衰老死亡，故8h、24h后再复查血清胆红素浓度（换血后应每隔4～8小时监测胆红素浓度一次，因为胆红素有可能在几个小时内反弹40～50％。

），观察回升情况，决定是否需要进行第2次换血。

加用抗生素3d。

5．换血时，要思想集中、操作轻巧、熟记规程。

准确的量及速度是换血病例成功与失败的关键。

6．换血结束后，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等变化。

7．术后情况良好者，（换血4～8小时后）可试喂糖水；如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。

黄疸减轻后可继续母乳喂养。

六．结果：•换血疗法原来采用脐血管换血，易产生NEC、肠穿孔、肝坏死、脑室出血等并发症，操作过程也复杂，所以难以普及。

而外周动静脉同步换血疗法是在上世纪末应用的新型方法，操作简单、不易感染、血压波动小、并发症少。

现在有报道放血途径有股动脉、颞浅动脉、桡动脉、肱动脉，由于前2者放血途径在理论上有可能造成局部缺血缺氧、坏死、血栓形成，所以我们主要是采取后两者。

•换血成功与否关键在于动脉穿刺是否成功。

因此，必须熟练掌握穿刺方法、要领，以利于在急需换血时更好地发挥，保障换血的顺利进行。

六、家属签字1．输血治疗同意书2．特殊治疗同意书患儿目前黄疸病情危重，必须实施换血治疗，否则极易发生胆红素脑病。

一旦发生，将有约50％～75％患儿死亡，幸存者约75％～90％留有智力低下等严重的后遗症。

而换血治疗是抢救严重黄疸患儿生命最迅速、最有效的措施。

所有的医疗措施都存在不同程度的风险，换血也不例外。

换血的风险主要有：（1）换血过程中5％～10％发生急性并发症，包括一过性心动过缓、苍白、一过性血管痉挛、血栓、需要复苏的呼吸暂停伴心动过缓及猝死、窒息、青紫、低体温、空气栓塞、心力衰竭和心脏停搏、感染、高血糖症、低钾血症并代谢性碱中毒、低钙血症、低血糖症、贫血、酸中毒、低镁血症。

晚期并发症：贫血、胆汁郁积、轻度移植物抗宿主反应（腹泻、皮疹、肝炎、嗜酸粒细胞增多）。

（2）换血过程中频繁的血压和心排出量波动，影响各脏器的灌注；易引起肠管缺血和坏死，并发坏死性小肠结肠炎；尤其是脑血流变化易出现颅内高压或缺血。

（3）换血过程中婴儿猝死的发生率约为3％。

国外报道：即使是有经验的医生进行换血，猝死的发生率约为％～％。

（4）本次换血后，由于组织中胆红素“移”回循环中，血清胆红素水平可以在几个小时内又很快上升，少数患儿（3/26）需要进行第2次甚至第3次换血。

七、换血疗法的护理（一）换血前准备1．选择血源、备血；2．静脉穿刺、取血测定、静脉输液；3．换血前4h开始禁食，或抽空胃液，使胃排空。

如已喂食，应插胃管将其抽出，以防止呕吐，引起吸入性肺炎；4．作好家长的心理护理，讲解换血的目的及过程，并协助医师请家长签署同意书；5．换血应在经过消毒处理的环境中进行，室温保持在24～26℃。

6．换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理盐水过滤滑润保持抗凝状态[21]。

（二）换血时的护理1．将患儿置于保温台上，适度约束四肢，备好急救器材、药物等。

2．所换的血最好在恒温水箱被逐步加温到35～37℃，并在整个换血过程中保持在30[13]～37℃之间[11]。

如无条件，也可将血液在室内预热[1]。

4．同时每换完100ml血须提醒医生注射10％葡萄糖酸钙1ml；每换50ml[13,17]血轻摇血袋，以免红细胞沉积在底下。

5．将首次及末次抽出的血标本送检。

6．术中应注意保暖，密切观察全身情况及反应，持续监视生命体征、皮肤颜色及活力。

7．每15分钟测一次体温、呼吸、心率、血压、氧饱和度、患儿情况[6]。

正确记录换血结束时间、输出入量、注射的药物、患儿的反应、生命征象、肤色。

8．严格无菌操作，加强护理。