β2 肾上腺素受体激动剂用药方法
• • 方法：定量气雾剂（MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可采用口服或静脉 注射。 首选吸入法：因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用剂 量较小，全身性不良反应少。 常用剂量： 沙丁胺醇或特布他林 MDI：每喷 100ug，每天 3-4 次，每次 1-2 喷。通常 5-10 分钟即可见效，可维持 4-6 小时。 福莫特罗 ：4.5ug，每天 2 次，每次一喷，可维持 12 小时。 应教会患者正确掌握 MDI 吸入方法。
注射用盐酸氨溴索雾化吸入给药 的合理性分析
氨溴索注射剂型的说明书和中华人民共和国药典中推荐的给药方式:iv或ivgtt 含有的辅料：如一水柠檬酸、二水磷酸氢二钠等具有刺激性，吸入给药可能加重气道高反应性。 事实上盐酸氨溴索的静脉制剂并不完全适用于雾化给药，且文献报道的这些临床研究样本量较少， 随机抽样方法也不明确，缺乏相关安全性研究资料，可参考性较低。因此有必要进一步开展大型、 设计严谨、随机双盲对照的临床研究对其雾化吸入给药的有效性和安全性予以进一步论证。 因此当前盐酸氨溴索并未被推荐为COPD常规用药。 另外，注射用盐酸氨溴索配制成的溶液剂型为酸性溶液（pH=5）,而覆盖在呼吸道上皮的表层液 体为中性等渗液，吸入给药的渗透压过高或pH过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。故不能与pH大 于6.3的其他溶液混合。 2012年《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》也提出，盐酸氨溴索与布地奈德混悬液的配 伍也没有足够的循证医学证据评价其相容性，因此应避免使用这种混合配伍。但此种雾化吸入给药 的方案缺乏足够的循证医学证据，其安全性和稳定性还有待进一步论证。
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吸入糖皮质激素剂量
成人和青少年（12 岁及以上） 每日剂量 药物 （mcg） 低 丙酸倍率米松 （含氯 200 - 500 氟烃推进剂 CFC） 丙酸倍率米松 （含氢 100 - 200 氟烷烃推进剂 HFA） 布地奈德 （干粉吸入 200 - 400 器 DPI） 环索奈德（HFA） 80 - 160 中 > 500 - 1000 > 1000 高
ADR: 胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及尿 多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好在用药中监测血浆氨茶 碱浓度，其安全有效浓度为 6-15ug/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、 肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类 、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
> 200 - 400
> 400
> 400 - 800 > 160 - 320 > 250 - 500 > 250 - 500 > 220 - 440 > 1000 - 2000
> 800 > 320 > 500 > 500 > 440 > 2000
丙酸氟替卡松 （DPI） 100 - 250 丙酸氟替卡松 （HFA） 100 - 250 糠酸莫米松 曲安奈德 110 - 220 400 - 1000
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目前德国、意大利等国外版本的氨溴索说明书，剂型为雾化吸入溶液，可雾化使用（马丁代尔药物大典）。我 国尚无此剂型，但临床以及大多数研究均以静脉制剂替代，也有不少关于氨溴索雾化吸入给药的临床经验报道 。楼洪刚等对氨溴索雾化吸入用于治疗肺炎的临床试验做了系统性评价，发现与对照组比较氨溴索雾化吸入可 明显提高临床总有效率、改善呼吸道症状及缩短住院时间；项燕鸥对70例AECOPD患者进行随机对照试验，结果 显示盐酸氨溴索注射液氧雾化吸入组总有效率高于其静脉滴注治疗组。除此之外，还有关于盐酸氨溴索注射液 雾化吸入用于治疗支气管肺炎、哮喘等呼吸道疾病的相关文献报道，均认为其雾化给药疗效优于静脉给药。
6 - 11 岁儿童（对于 5 岁以下儿童，见图 6 - 6） 丙酸倍率米松 （CFC） 100 - 200 丙酸倍率米松 （HFA） 50 - 100 布地奈德（DPI） 布地奈德（雾化） 环索奈德 100 - 200 250 - 500 80 > 200 - 400 > 100 - 200 > 200 - 400 > 500 - 1000 > 80 - 160 > 200 - 400 > 200 - 500 ≥ 220 - < 440 > 400 > 200 > 400 > 1000 > 160 > 400 > 500 ≥ 440
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控制或预防哮喘发作 —LT调节剂 、H1受体拮抗剂
• • LT 调节剂 药理作用： 通过调节 LT 的生物活性而发挥抗炎作用，同时具有舒张支气管平滑肌。可以作为 轻度哮喘的一种控制药物的选择。 • 半胱氨酸 LT 受体拮抗剂： • 孟鲁司特（montelukast ）10mg 、每天 1 次 • 扎鲁司特（zafirlukast） 20mg、每日 2 次 • 不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高 ，停药后可恢复正常。 • • 变态反应介质阻释剂,H1受体拮抗剂： 酮替酚（ketotifen）、赛庚啶、新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯 雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2 受体激动剂联合用药。
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控制或预防哮喘发作 —吸入糖皮质激素
• • 药理作用： 由于哮喘时病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。主要 作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑 肌细胞β2 受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。
ICS: 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。 常用吸入药物有倍氯米松（ beclomethasone， BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（ fluticasone）、莫米松（ momethasone）等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律 吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP 或等效量其他皮质激素）在轻度持续者 一般 200-500ug/d，中度持续者一般 500-1000ug/d，重度持续者一般＞1000ug/d（不宜超过 2000ug/d）（氟替卡松剂量减半）。 主要ADR: 吸入治疗药物全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸 药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期使用较大剂量（>1000ug/d）者应注意预防全 身性不良反应，如肾上腺皮质功能抑制、骨质疏松等。为减少吸入大剂量糖皮质激素的不良反应 ，可与长效β2 受体激动剂、控释茶碱或白三烯受体拮抗剂联合使用。
丙酸氟替卡松 （DPI） 100 - 200 丙酸氟替卡松 （HFA） 100 - 200 糠酸莫米松 曲安奈德 110 400 - 800
> 800 - 1200
> 1200
控制或预防哮喘发作 —口服、静脉糖皮质激素
• • 口服剂： 泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期 加强的患者。起始 30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg /d。然后停用，或 改用吸入剂。 静脉用药： 重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后 4-6 小时起作用，常 用量 100-4O0mg/d，或甲泼尼龙（甲基强的松龙，80-160mg/d）起效时间更短（2-4 小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般 10-30mg/d 。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。• • • •儿童或重症患者的用药方法
• 可在 MDI 上加贮雾瓶（spacer）：雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者 可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。 干粉吸入方法较易掌握。 持续雾化吸入使用方法简单，易于配合。如沙丁胺醇 5mg 稀释在 5-2Oml 溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为 2.4-2.5mg，每日 3 次，15-30 分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。 我院雾化吸入：吸入用布地奈德混悬液 2mL:1mg 硫酸特布他林雾化液 2mL:5mg 吸入用异丙托溴铵溶液 2mL:0.5mg 盐酸氨溴索 2mL:15mg
缓解哮喘发作 — 抗胆碱药
• • 吸入抗胆碱药如异丙托溴胺（ipratropine bromide）：（爱全乐） 为胆碱能受体（M 受体）拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋 性而起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。与β2 受体激动剂联合吸入有 协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。 可用 MDI，每日 3 次，每次 25-75ug 持续雾化吸入：用 100-150ug/ml 的溶液。约 10 分钟起效，维持 4-6 小时。 不良反应少，少数患者有口苦或口干感。 噻托溴铵吸入干粉剂：近年发展的选择性 M1、M3 受体拮抗剂如泰乌托品（噻托溴 铵 tiotropium bromide）作用更强，持续时间更久（可达 24 小时）、不良反应更 少。但不适用于＜18岁儿童。 延长支气管扩张的活性。在可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD的使用同异丙托溴胺 但不适用于急性支气管痉挛的初始治疗。 噻托溴铵胶囊中的吸入粉末包含22.5μg噻托溴铵水合物，相当于18μg噻托溴铵， 由吸入装臵的接嘴供应10μg噻托溴铵，每天在同一时间吸入1粒胶囊。
特殊剂型使用指导
用于治疗哮喘的 吸入剂型
哮喘控制和降低风险的阶梯治疗
治疗哮喘药物主要分为两类：
• （1）缓解哮喘发作
此类药物主要作用为舒张支气管，故也称支气管舒张药
• β2 肾上腺素受体激动剂（简称β2 激动剂） • 抗胆碱药 • 茶碱类
• （2）控制或预防哮喘发作
此类药物主要治疗哮喘的气道炎症，亦称抗炎药
糖皮质激素、LT调节剂 、H1受体拮抗剂
缓解哮喘发作 — β2 肾上腺素受体激动剂（简称β2