三、三阶梯镇痛方案
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重度疼痛
强阿片类药物 ± NSAIDs ± 辅助用药
中度疼痛
弱阿片类类药物 ± NSAIDs ± 辅助用药
轻度疼痛 NSAIDs ± 辅助用药
基本原则
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?按阶梯给药 ?口服给药 ?按时给药 ?个体化 ?注意具体细节
按时给药的原理
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PRN给药方案
疼痛病人需要新的药量
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?早在1914年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起 争议。 ?很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片类药物只能使用很 短的时间，这主要是镇痛作用不佳 ?NSAIDs 类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的 相关不良反应也不少
弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势
2013年NCCN对于曲马多和可待因的态度 LOGO
最新进展！
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传统：弱阿片（如可待因 /曲马多和二氢可待因） +非阿片类镇痛药物治疗 中度疼痛
现在： 低剂量的 强阿片 +非阿片 类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物
Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7) 2012
强阿片类止痛药
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无痛活动
无痛睡眠
无痛休息
二、癌痛如何评估？
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?合理、有效进行止痛治疗的前提 ?相信患者的主诉
?疼痛是一种主观感受
?病人自我评估为主
“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛”
二、癌痛如何评估？
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应遵循“ 常规 、量化 、全面、动态 ”评估原则
常规评估原则： ＆ 将疼痛评估列入 护理常规监测和记录的内容 ＆ 在患者入院后8h内完成
?用于儿童、老年人，及存在语言或文化差异 或其他 交流障碍 的患者。
二、癌痛如何评估？
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3.主诉疼痛程度分级法
(1)轻度：有疼痛但可忍受，生活正常， 睡眠无干扰
(2)中度：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物， 睡眠受干扰 。
(3)重度：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物， 睡 眠受严重干扰， 可伴自主神经紊乱或被动体 位
常规评估方法： ＆ 数字分级法 ＆ 面部表情评估量表法 ＆ 主诉疼痛程度分级法
二、癌痛如何评估？
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1. 数字分级法
01234
无 痛
5 6 7 8 9 10
最 痛
二、癌痛如何评估？
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2.面部表情评估量表法: (Wong-Baker) 脸谱评分法
?医护人员据患者疼痛时面部表情状态进行评估
3、第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应 ”， 如果常规剂量控制控制疼痛效果不佳，可以 逐渐增加吗啡剂 量，直至完全控制疼痛为止。
非甾体抗炎药（ NSAIDs ）
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非甾体类抗炎药 (NSAIDs): 布洛芬、双氯芬酸、对 乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布 等。
NSAIDs 特点： ? 解热、镇痛和抗炎 ? 无耐药性和依赖性 ?有剂量极限性（ 天花板效应 ） ? 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片
?与肿瘤侵犯 相关的疼痛 (78％左右) ?与癌症治疗 相关的疼痛 (10％左右) ?与肿瘤侵犯及癌症治疗 无关的疼痛(8％左右)
一、概 述
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?全球每天至少500万癌症患者在遭受疼痛折 磨
?癌痛可能发生在癌症的各个阶段 ?初诊癌症患者约有1/4出现疼痛
?晚期患者约3/4伴有疼痛
?其中1/3的患者为重度疼痛
类
NSAIDs不良反应
与用药剂量及使用持续时间相关
?消化性溃疡、消化道出血 ?血小板功能障碍 ?肝功能损伤 ?肾功能损伤
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如果需要 长期使用非甾体类抗炎药 ，或日用剂量 已达到限制性用量 时，应考虑 更换为阿片类止痛药； 如为联合用药，则 只增加阿片类止痛药用药剂量。
弱阿片类药物
可待因、双氢可待因、强痛定、曲马多等。
过量 镇痛 疼痛
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
? 剂量转换表中删除曲马多的换算率
? 曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和 5-HT再 摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免 中枢毒性，推荐的 日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果 依然不如吗啡。
? 可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6葡糖甘酸；10-30%的人群不进行此代谢，可待因无法发挥作 用；对于这类人群应避免使用可待因。
盐酸吗啡、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、盐酸 羟考酮控释片
优势：强阿片类药物 无封顶效应 强阿片类药物 长期使用无明显器官毒性 强阿片类药物 直接镇痛，副作用小 强阿片类药物 可个体化用药 强阿片类药物经过 广泛深入的研究 强阿片类药物 剂型丰富，应用方便
盐酸羟考酮
奥施康定
AcroContin ?技术
按阶梯给药
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1、根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时 就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从 一阶梯开始；
2、第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限， 即有天花板效应，因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如 果疼痛不能控制，不应再加量、换用联用同一阶梯的镇痛药 物，应选择更高阶梯的镇痛药物。
癌痛的规范化治疗
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“我是痛死的！”
---- 这是一个癌症患者的临终遗言 疼痛—难过！
癌痛如何 治疗？
癌痛如何 评估？
三阶梯治疗 原则的新进展？
阿片类药物 会成瘾性？
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一、概 述
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?癌痛定义
?癌症、癌症相关性病变 及抗癌治疗 所致的疼痛， 通常为 慢性疼痛
?根据原因分为 一、概述
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奥施康定? 片
约38%的药物快速释放，快速起效
?我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡 近140万人。
一、概 述
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2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认
五 大呼吸、脉搏、 Fra bibliotek压、体温生
命
＋
体
征
疼痛
重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好
一、概 述
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?无痛人与生俱来的基本状态,基本权利, 基本要求
?无痛简单的说就是：