群众疏散，直接经济损失277万元。
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事 故 分 析
经调查分析确认，这起事故爆炸直接因 素的关系链是：
氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入
液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯 化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事
故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。
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ห้องสมุดไป่ตู้
事故直接原因：
1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成 三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学 的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含
约110公里关闭20小时。
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据专家确认，系使用报废轮胎并严重超载， 由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。
从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、
区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。 驾驶员和押运员，分别以“危险物品运输肇
事罪”判处有期徒刑六年六个月。
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案例6：吉林石化公司双苯厂苯胺二车间爆炸
危险化学品 典型事故案例
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案例1： 上海 丙烯酸储罐爆炸
2006年11月13日
10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙 烯酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度
自11月3日起从25℃渐升至75℃，于11月13日
3:50发生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹。
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一、基本情况： 该罐容积500m3，常压。爆炸前，留有 4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为
业没有引起足够的重视，对出现的异常情况及
时加以分析，并采取有效措施予以防范。
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事故认定： “7· 28”爆炸事故是因设计存在错误，操 作工处置不及时、不果断，企业安全生产缺乏 严格管理而引起的一起责任事故。
注：设计存在的错误，表现在对高位集料槽应设计事故应 急收集槽的认识不足，错误地设计成为将工作液或其它物料通 过唯一的管道直接进入循环工作液储槽；采纳远大公司人员意 见，取消了碱分离器。上述做法客观上造成系统的本质安全度 降低，为生产的受控和事故的发生留下隐患。
在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶
没有产品流出的情况下没有立即停车，而
是错误地继续加热升温，使物料长时间处
于高温状态，并最终导致其分解爆炸。
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这起事故，暴露出诸多管理问题： 项目没有执行安全生产相关法律法规、擅 自低标准进行项目建设并组织试生产、生产现 场管理混乱等。 通报指出，这次事故是多年来化工行业发 生的最严重的特大伤亡事故，伤亡惨重，损失 巨大，性质严重。 通报要求，各地要立即开展违规危化品建 设项目的排查整顿。
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2、安全生产责任制落实不到位。 2004年2月12日，集团公司与该厂签 定了安全生产责任书，但该厂未能将目标 责任分解到厂属各相关单位。
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3、安全生产整改监督检查不力。该厂
“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高
度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，
重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措 在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关
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事故主要原因： 操作人员对异常现象（萃取塔严重液
泛）无足够的认识，发现判断问题不准确， 未及时处理（例如迅速降低工作液流量，
保持萃取塔正常进、出水，保持工作液酸、 碱正常等），延误了处置时间。
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事故重要原因： 试生产期间企业缺乏严格管理，3#装置自 今年6月12日 投料试生产以来，系统存在磷酸 用量偏大，氧化排污较多；在6月24日曾出现 40m3 双氧水剧烈反应，液体、气体冲出排放孔 1米多高。对职工反映该装置的异常情况，企
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案例3： 江苏· 射阳 化工厂爆炸22人死亡 2006年7月28日
江苏省射阳氟源化工厂发生爆炸事故，
致 22 人死亡，29 人受伤，其中5人重伤， 7000余名群众被紧急疏散。
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据国务院安全生产委员会办公室的通 报。经初步调查，江苏省射阳县盐城氟源 化工有限公司临海分公司厂房爆炸事故发 生的直接原因是：
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案例5：京沪高速淮安段 液氯泄漏事故
2005年3月29日，一辆山东济宁市科迪化学 危险货物运输中心所属的液氯汽车罐车发生交通 事故，引发罐内液氯大量泄漏，造成29人死亡， 436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治 1560人，10500多名村民被迫疏散转移，直接经
济损失，1700余万元，京沪高速（宿迁—宝应）
装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实，厂方现
场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，
在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于 求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动 了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量 槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。在抽吸过
程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触
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案例4：上海 远大化工爆炸1人死亡 2006年7月28日
地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双
氧水生产装置爆炸事故，致1人死亡，多人受伤。
据事故联合调查组的初步原因分析，事故的直
接原因：双氧水直接接触碱液（高位集料槽中含有 双氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循环工作液贮 槽，加之系统严重异常导致含碱液的工作液进入该 设备，导致爆炸）。
三”！
4、从战略战术上，如何调整思维？“丢卒保车” 在特定条件下也是可取的“下策”。“下策”
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案例7： 重庆天原化工总厂
“4.16”压力容器爆炸事故
2004年 4月15日21：00，重庆天原化工总厂 氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵 的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮。4 月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车； 2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止
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反思与教训
1、事故出在工人手，问题在管理上，根子在领
导层。事发后不要急于向外表态，要有人在
二线考虑“问题”！ 2、新建的这套生产装置，当 T-102塔堵塞，压 差增大，DCS操作控制系统究竟怎么啦？故 障排除、事故处理在《工艺规程》和《岗位
安全操作规程》上有缺失吗？
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3、灭火用水、爆炸所致的漏液，该如何收集、 处置？事故现场地面水，做到“有效收集、 处置”。防止“无序流淌”，应当“举一反
丙烯酸生产装置停产检修，公用工程
供应该罐的冷却水也被停用，致使该罐不 能有效撤热。
停供冷却水，削弱了丙烯酸储存的工
艺控制手段。
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3、对待温度升高、超标报警的工艺 异常处置，完全处于失控是该罐爆炸的主
要致因。
工艺控制指标20±5℃，报警设定值 上、下限为30℃、18℃。有章不循，视而 不见，听而不闻，随之任之。
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三、事故教训： 1、《停产方案》制定，存在明显缺陷。 2、企业疏于管理，负有主体责任。
3、掌握危险物质（自聚、自燃、控温、 自分解等）的风险辨识、监控对策。
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案例2： 天津 化工企业爆炸9人死亡 2006年8月7日
15︰00左右，位于天津市津南区鑫达工业
园的宜坤精细化工科技开发有限公司生产车 间爆炸，造成9人死亡。
施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。 责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措
施不到位监督检查力度不够，以致存在的事故隐
患未能有效的整改。
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案例8： 中石油川东“12· 23”井喷特大事故
2003年12月23日21时57分，位于重庆市开县 高桥镇，由中国石油天然气集团公司（以下简称 中石油集团）四川石油管理局川东钻探公司钻井 二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限 公司（以下简称中石油股份）西南油气田分公司 川东北气矿罗家16H井发生井喷事故，造成243人 死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损 失9262.71万元。
铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。
列管腐蚀穿孔的主要原因是：
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1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷
凝器存在的腐蚀作用； 2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀； 3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产 生电化学腐蚀和点腐蚀； 4）列管和管板焊接处的应力腐蚀； 5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对
状态下发生粉碎性爆炸。
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16日17：57，在抢险过程中，突然听到连
续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯 化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐 体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、 深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面 与建筑物上散落着大量爆炸碎片。 此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名
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21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施， 但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业 人员使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位
而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁
的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人
员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功。于是，开通
反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注
其中甲烷82.14%，硫化氢9.02%，二氧 化碳6.79%。
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2、事故发生及抢救经过 （1）事故发生经过 2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻至 井深4049.68米时，因为需更换钻具，经过35分 钟的泥浆循环后，开始起钻。 当日12时，起钻至井深1948.84米。此时， 因顶驱滑轨偏移，致使挂卡困难，于是停止起 钻，开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕， 继续起钻。
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1、事故单位概况 四川石油管理局是隶属于中石油集团的国 有特大型企业，独立法人单位。 川东钻探公司是四川石油管理局下属的专 业化钻井公司，现有在册职工5600余人，资产 总额7亿余元；下辖钻井二公司、地质服务公
司、泥浆公司、钻具公司等单位。川钻12队是
川东钻探公司钻井二公司下属的钻井队。
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西南油气田分公司是中石油股份下属的非 法人分支机构，主要在四川、重庆等地从事石