应家长们的强烈要求，根据自治区人民政府下发的《关于规范我区义务教育阶段学校学生校

内午托管理的指导意见》，按上级统一规定，学校将从8月29日起为学生提供午托服务。为了确保学生在校午托安全，维护学校正常秩序，培养学生良好生活习惯，学校特与午托学生

家长签订如下协议：

一、学校承诺：

1、学校向学生提供的食品、饮用水等符合国家或行业的有关标准要求。

2、学校为学生安排相应的午托场地并实施有效管理。

3、学生有特殊体质或急、慢性疾病，不宜参加集体住宿，敬请家长及监护人在家细心照料。如家长瞒报病情的，学校不承担责任。

4、学校已按规定购买校方责任险。学生在校期间突发疾病或发生意外，学校发现后，应根

据实际情况及时采取相应措施。非学校能力范围内，学校不承担责任。

二、家长或监护人承诺：

1、凡留校午托的孩子均要求购买城镇居民基本医疗保险。

2、家长要教育孩子遵守纪律及规章制度，积极支持并配合学校对孩子进行安全教育和管理。

3、家长（包括父母、其他监护人或监护人授权的紧急联系人）必须与学校保持有效的联系，联系方式有变更须立即通知班主任和学校。

4、家长需承诺学生身体健康方可在校午托，有以下疾病如：癫痫病、心脏病、传染病、哮

喘病、多动症等，均需要家长及监护人在家照料午休。如因家长隐瞒出现孩子在校内突发疾

病导致自身安全的问题，应由家长负责。

三、学生承诺：

留校午托的学生必须遵守以下规定，若违反两次将取消在校午托资格。

1、午托学生服从寝室值班教师的管理，未经批准不得擅自离校。如有事离校，需让家长或

班主任向寝室值班老师请假，经允许方能离校。

2、留校午托的学生用完午餐后，应在餐厅内安静休息、等候，在管理老师的组织下，有序

地到寝室休息。

3、不准带打火机、火柴、小刀等危险物品进入寝室。不能带零食进入寝室，自觉保持寝室

干净整洁。

4、学生按时进入寝室，不得喧哗打闹。午休时间，学生应安静入睡，不得以各种借口在校园、教室内闲逛、逗留、嬉戏、打闹，长时间不回寝室休息。

5、学生午休起床后，应整理个人内务。有序回到教室，不要在走廊追逐打闹。

此协议书一式二份，学校、家长各执一份。自签字之日起生效。有效期半年。

学生签名：家长（监护人）签字：年月日

班主任签名：学校签章：年月日

附：监护人电话：

家庭地址：