表1-1
府谷县XXXX公司
吊装安全作业证
表1-2
府谷县XXXX公司
吊装安全作业证（背面）一安全措施确认表
确认人签字:
表2 府谷县xxxx公司动火安全作业证
生产车间（分编号: 时
动土安全作业证
动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
动土安全措施（执行背面）：
编号 申请人 作业
单位 作业地点
电源 接入点 填写人
作业时 间
年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
项目负责人:
危害辨识：
年 月 日时 分
作业负责人:
年 月 日时分
作业地 段负责 人意见
负责人:
年 月 日时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见:
总图负责人意见:
年 月 日时分
完工验 收检查
签字:
年 月 日时 分
申请单位 电压
动土安全作业证（背面）-----安全措施确认表
确认人签字:
表4-1
府谷县xxxx 公司
年 月 日 时至 年 月 日
断路时间
断路地段示意图:
断路申请单位应采取的安全措施:
断路申请单位负责人（签字）：
断路作业单位应采取的安全措施:
断路作业单位负责人（签字）：
审批部门意见:
审批部门负责人（签字）：
完工验收:
编号: 申请单位 断路安全作业证
作业单位
断路申请单位负责人（签字）： 审批部门负责人（签字）：
断路原因
表4-2
府谷县xxxx公司
编号:
断路时间断路作业通知单
申请单位作业单位
断路原因
断路地段示意图:
审批部门负责人（签字）：
时至
接收单位负责人（签字）：
年 月 日
高处安全作业证
表5-1
府谷县xxxx 公司
编号: 作业 时间 作业 地点 作业 内容 作业高度 作业单位 作业人
危害辨识:
安全措施（执行背面）：
作业单位现场负责人:
监护人 职责
检查安全措施是
否完全落实到位， 并做好监护。

监护人
签字：
年 月曰时分
申请单位 申请人
年 月
日 时 分 至
年
月
日
时
分
作业类别
高处安全作业证（背面）---
-安全措施确认表
表5-2 府谷县xxxx 公司
确认人签字:
府谷县XXXX公司
盲板抽堵安全作业证
生产车间（分厂）：编号:
府谷县xxxx 公司
受限空间安全作业证
生产车间（分厂）：
作业单位： 作业负责人： 作业监护人：
作业中可能产生的有害物质:
所 在 单 位 负 责 项 目 栏
受限空间所在单位: 受限空间名称： 检修
作业内容： 受限空间主要介质:
作业时间：
至
隔绝安全措施: 年 月 日 时起 年 月 日 时止
负责人: 日
确认人签字：
年
编号:
作 业 单 位 负 责 项 目 栏
作业安全措施（包括抢救后备措施）：
临时用电安全作业证
表8-1
府谷县xxxx 公司
xxxx公司
表8-2 府谷县
临时用电安全作业证（背面）•安全措施确认表
确认人签字:。