骨肉瘤的比较影像学
摘要目的探讨不同影像检查方法在骨肉瘤诊断中的应用价值。

方法回顾性分析12例骨肉瘤患者的影像学表现。

结果12例行X线平片检查患者中有10例出现不同程度的骨膜反应，其中5例可见Codman三角。

8例行CT检查患者均发现软组织肿胀或肿块形成，软组织内见弧线样钙化、骨化影。

6例行磁共振成像（MRI）检查患者中均可见信号各异的骨质破坏，T1WI病变区骨松质内呈低、等混杂信号，均匀或不均匀低信号、高信号都有。

结论综合运用影像学检查手段并结合临床及实验室检查利于早期诊断，X线平片加MRI检查应该是“黄金搭档”。

关键词骨肉瘤；影像学；价值
骨肉瘤又称成骨肉瘤，是一种恶性骨肿瘤，绝大部分为原发，也可以继发于骨纤维结构不良、畸形性骨炎、受射线辐射的骨、成骨不全等，绝大部分为单发灶。

病变好发于青少年，恶性度高，发展快。

多见于四肢长骨，病变起源于未分化的骨的间叶组织，肿瘤组织是一种多功能细胞，它可以形成骨样组织或骨，也能形成纤维组织和软组织，这就是影像表现上肿瘤内可同时出现骨、软骨、纤维组织的病理学基础。

本研究旨在进一步提高对骨肉瘤的影像学的认识。

现报告如下。

1 资料与方法
1. 1 一般资料回顾性分析本院2008～2016年诊治的12例骨肉瘤患者的临床资料，所有病例均经手术、穿刺活检或随访证实。

本研究中患者皆为原发、单发病灶，其中男8例，女4例；年龄6～62岁，平均年龄23.6岁；病程2周～6个月。

患者多以疼痛或软组织肿胀来院就诊。

1. 2 方法12例患者行X线检查，8例行CT检查，6例行MRI检查，12例患者均行两种或两种以上检查。

CT检查常规行5 mm薄层扫描后分别用骨窗和软组织窗重建图像，并行多平面重组图像进行观察。

MRI检查常规行横断位、冠状位、矢状位扫描、加做抑脂序列，多采用5 mm层厚及间隔，必要时行增强扫描。

2 结果
2. 1 X线平片表现12例患者中1例仅表现为软组织肿胀，肌间隙模糊，1例仅见少许骨膜反应及相邻部位的软组织肿胀，1例为成骨型骨肉瘤，见有不规则形致密影，伴放射樣骨膜反应，2例为溶骨型骨肉瘤，见不规则形骨密度减低区，境界不清，7例为混合型骨肉瘤，以骨质不破坏为主，伴有不同程度的瘤骨形成，有棉絮状，象牙质样、针样。

12例中有10例出现不同程度的骨膜反应，其中5例可见Codman
三角。

2. 2 CT表现8例行CT检查患者均发现软组织肿胀或肿块形成，软组织内见弧线样钙化、骨化影。

6例发现不同程度的骨质破坏，有成骨改变，也有溶骨改变，以成骨与溶骨同时存在为主，病变区骨密度混杂，有1例早期仅表现为骨松质区小梁结构模糊、消失；7例发现各式各样的骨膜反应，有葱皮样、放射状、针状、单层状，仅5例可见Codman三角。

2. 3 MRI表现6例行MRI检查患者中均可见信号各异的骨质破坏，T1WI 病变区骨松质内呈低、等混杂信号，均匀或不均匀低信号、高信号都有。

肿瘤骨在T1WI、T2WI上呈均匀或不均匀低信号，有5例见到肿瘤骨。

发现2例葱皮样骨膜反应。

6例患者，软组织肿块和肿胀显示较好，在肌间隙成肌束间可见片状、条状长T1长T2水肿信号影，境界模糊不清。

3 讨论
骨肉瘤的影像学基本表现可以归纳以下几个部分：①肿瘤骨：可以见棉絮状瘤骨，是分化较好的骨肉瘤早期表现，常出现在干骺端松质骨内，密度不太高，边缘不清；可见象牙质样瘤骨，瘤骨致密如象牙样，无法分辨骨结构，病变晚期瘤骨可侵犯整个干骺端；针状瘤骨，病变后期在骨皮质外软组织肿块内可见放射状或须状肿瘤新生骨，粗细不均，向肿瘤中心集中或垂直于骨皮质。

②骨质破坏：早期主要表现为松质骨区虫噬状或小片状骨质稀疏区，境界不清，边缘不光整；病变进展快，融合成大片破坏区，边缘模糊，周围无明显硬化，病变可累及整个干骺端，破坏骨皮质，骨皮质破坏呈筛孔状、中断或缺损。

③骨膜反应：肿瘤的成骨或破骨活动会引起相邻的骨膜反应性增生，最常见的骨膜反应类型为葱皮样或垂直针样，常可见Codman三角。

④软组织肿胀或肿块：病变早期就可有软组织肿胀表现，瘤骨突破骨皮质后在软组织内可形成肿块，肿块与周围软组织界限不清，软组织肿块内可见瘤骨的钙化或骨化[1-5]。

3. 1 X线平片在骨肉瘤诊断中的应用价值X线检查简单易行，费用相对较低，目前仍然是骨骼系统病变诊查的首选方法，其空间分辨率高，能较全面、直观显示病变的范围、肿瘤骨、Codman三角等[6]，但不少骨关节病变X线表现晚于病理改变及临床表现，早期病变易漏诊，故X线检查结果阴性，若临床症状持续存在，特别是青少年无明显诱因出现四肢疼痛，短期复查或做CT、MRI检查尤为必要，本组有
1例患者，X线平片仅见软组织肿胀，但MRI检查骨松质内发现大片异常信号区，随访证实为骨肉瘤。

3. 2 CT在骨肉瘤诊断中的应用价值CT密度分辨率较高，对于骨质破坏的敏感性更高[7]，可见松质骨小梁中断破坏，密度减低，骨皮质变薄或缺损，对软组织内的钙化或骨化显示较好，优于X线和MRI；对肿瘤骨的显示信息更丰富，CT可观察到病变早期的一些细节变化，但特异性不高；CT空间分辨率不及X线，在骨膜反应的全貌上显示不及X线。

3. 3 MRI在骨肉瘤诊断中的应用价值MRI组织分辨率高，可以多序列、多参数、多方位成像，能较清晰显示软组织肿胀或肿块的毗邻、界限等[8-10]，特别是与周围血管、神经等重要解剖结构的关系。

MRI对骨松质的改变极为敏感，可清晰显示骨松质的破坏范围及骺板受侵情况，这方面明显优于X线和CT[9]。

文献报道[10，11]，MRI增强扫描可更清楚显示病变，根据时间-信号强度曲线可以对不典型或早期骨肉瘤进行定性诊断。

骨肉瘤发病率不高，但病变进展快，致残致死率较高，早期诊断早期治疗极为重要。

病变中晚期诊断不困难，强化对不典型的和早期骨肉瘤的认识，提高早期诊断正确率是关键，综合运用影像学检查手段并结合临床及实验室检查利于早期诊断。

当然，鉴于病情的严重性和目前的医疗环境，作早期定性诊断时要慎重，要与不典型的骨髓炎、恶性骨巨细胞瘤等疾病鉴别。

检查方法选择上，以X线作为首选或筛查，CT、MRI作为补充，个人以为X线平片加MRI检查应该是“黄金搭档”。

同时要牢记，限于影像检查的局限性，任何影像检查的阴性结果，不能排除疾病的存在。

参考文献
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