老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。

老年人认知功能粗筛
姓名：性别: 年齡: 地址：
1.老年人认知功能粗筛方法：
告诉被检查者“我将要说三件物品的名称【如铅笔（）、卡车（）、书（）】，请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步做“简易智力状态检查量表”检查。

为粗筛阳性，请在括号内打“×”，为粗筛阴性打“√”。

2.简易智力状态检查量表:附表1
3.总分：
医生签名：粗筛日期：年月日
附表1 老年人简易智力状态检查量表
总分：（）
结果分析：
备注：每个正确得一分，总分范围为0--30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：
文盲（未接受教育）<=17分; 小学程度（受教育年限<=6年）<=23分；中学（包括中专）程度<=22分; 大学（包括大专）程度<=23分。

1. 日期和星期一差一天可算正确。

3.即刻回忆只许主试者讲一遍，不要求受试者按照物品次序回答。

为第五题回忆做准备，可让受试者重复学习最多五次。

4. 不能笔算。

若1项算错，则扣该项的分。

若后1项正确，则得该项的分。

如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。

但如从88-7=81（正确，得分）。

7. 只许说一遍，只用正确，咬字清楚才记1分。

8 .
操作要求次序正确。

10. 句子必须有主语，谓语，且有意义。

11. 只有绘出两个五边形的图案，交叉形成一个小四边形，才算对，计1分。

该页内容由评分医生掌握，不附评估表后。

医生签名：测试日期：年月日
老年人情感状态粗筛
姓名：性别: 年齡: 地址：
1.老年人情感状态粗筛方法：
询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”（）或“我想不是十分好”（），为粗筛阳性，请在括号内打“×”，为粗筛阴性打“√”。

阳性者需进一步做“老年抑郁量表”检查。

2.老年抑郁量表：附表2
3.总分：
医生签名：粗筛日期：年月日
附表2 老年人情感状态抑郁评分表（GDS）
30个条目中的10条用反序计分(回答“否”表示抑郁存在)，20条用正序计(回答“是”表示抑郁存在)。

每项表示抑郁的回答得1分。

一般地讲，在最高分30分中，得0—10分可视为正常范围，即无郁症，11—20分显示轻度抑郁21—30分为中重度抑郁。

医生签名：日期：年月日。