06-28
患者仍有发热，午后为主，饮水少许呛咳，饮食差，精神软，睡眠一 般。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级， 予留置鼻胃肠管。
诊疗过程
07-02
患者偶有头痛，胸闷不适，今无发热，精神软，睡眠一般，留置胃肠 管。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。 医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺利，术后去枕平卧4~6小时。
抗病毒：0.9%NS 150ml+阿昔洛韦0.5g ivgtt Q8h 26/6-4/7 改善循环：0.9%NS 100ml+曲克芦丁脑蛋白水解物10mgl ivgtt Qd 25/6-27/6 止血：0.9%NS 20ml +白眉蛇毒血凝酶 2KU IV Bid 18/5-23/5
氨基己酸氯化钠注射液 100ml ivgtt 18/5-17/7 抗结核：0.9%NS 100ml+异烟肼0.3g ivgtt Qd 25/6-17/7 活血：5%NS 250ml+醒脑静20ml ivgtt Qd 27/6-17/7
既往史：无
入 院 生 命 体 征 : T : 3 7 .2 C
BP:105/56mmHg
P:84次/分
R : 19 次 / 分
简要病史
入院（6-20）三防评分
ADL
跌倒 压疮
90
6
1
转科（6-25）三防评分
ADL
跌倒 压疮
10
9
2
管道
2
管道
7
诊疗过程
诊疗过程
阳性体征
日期 指标
6-21
降钙素原 （PCT）
F20%脂肪乳（中/长链）100ml+脂溶性维生素（II）0.33万单位
诊疗过程
06-25
病人病情危重下达病重通知，患者神志清楚，由内一科轮椅推入我科。 入科后，吸氧、心电监护。骶尾部皮肤完好。医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺 利，术后去枕平卧4~6小时。
06-26
患者中午发热，伴畏寒寒战，体温39.2，遵医嘱给予吲哚美辛塞肛， 饮食差，精神软，睡眠一般。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌 张力正常，四肢肌力5-级。
诊疗过程
主要用药
脑保护剂：0.9%NS 100ml+依达拉奉30mg ivgtt Bid 25/6-25/6 28/6-17/7 改善脑缺血：0.9%NS 100ml+盐酸法舒地尔60mg ivgtt Bid 25/6-27/6 保护神经元，改善记忆：0.9%NS 100ml+奥拉西坦4g ivgtt Qd 25/6-25/6 护肝：5%NS 250ml+还原性谷胱甘肽1.2g ivgtt Qd 20/6-17/7
痛时感大汗不适，阵发性疼痛，并向背部放射性疼痛，稍感胸闷，无恶心呕吐， 稍有咳嗽，咳少许白痰，无发热，无咯血，当时未予处理，后至我院肿瘤科住 院，完善相关检查考虑“肺结核”，给予“HRZE”抗结核治疗。现患者服用抗 结核药物40余天，近10余天来感乏力不适，食欲进行性减退，并自觉胃部不适， 感恶心，无呕吐，门诊复查肝功能明显异常，考虑出现药物性肝损害，为进一 步诊治， 收入住院，收住我科。
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脑梗塞护理查房
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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主要内容
概述 病史汇报 诊疗过程 护理诊பைடு நூலகம்及措施
健康教育
概述
脑梗塞又称缺血性脑卒中，是
指各种原因引起的脑部血液供应障碍， 使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑 组织缺血、缺氧性坏死。
可能、脑内多发腔梗双侧脑室前后角旁缺血性脱髓鞘改变
2018-06-28 （心脏）超声示：轻度二尖瓣返流、轻度主动脉瓣返流、轻度肺动脉高压伴轻度
三尖瓣返流及轻度肺动脉瓣返流、心包腔微量积液、左室舒张功能减退
（双侧颈部血管）超声示：双侧颈动脉窦部及左侧颈动脉主干粥样斑块形成 2018-07-02 心电图示：窦性心律、偶发房性早搏、短阵房性心动过速
N端-B型钠尿 胎原
（NT-proBNP）
血小板 （PLT）
94 10^9/L
6-25
0.36ng/ ml
6-26
158 10^9/L
6-27 6-29 7-02
1.18ng/m 1.24ng/m 0.86ng/m
l
l
l
566.20ng 671.80ng 479.30ng
/ml
/ml
/ml
102
81
脑梗塞的症状体征
(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或) 感觉性失语，甚至昏迷。
(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓 性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢 体无力、大小便失禁等。
病史汇报
基本资料
5%NS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸5g ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+F异甘草酸镁105mg ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+肝水解肽100mg ivgtt Qd 25/6-26/6 营养支持：5%NS 250ml+注射用复合酶200单位 ivgtt Qd 21/6-25/6
诊疗过程
诊疗计划
1.按照内科常规护理，II级护理，清淡饮食 2.完善检查：三大常规、肝炎全套、HBV-DNA，凝血四项，胸部 CT等相关检查。 3.给予护肝、对症治疗：还原性谷胱甘肽，异甘草酸镁，门冬氨酸 鸟氨酸。 4.待肝功能恢复正常后进一步调整抗结核药物。
诊疗过程
主要用药
消炎：0.9%NS 100ml+泮托拉唑60mg ivgtt Bid 20/6-25/6 0.9%NS 100ml+美洛西林舒巴坦钠5mg ivgtt Bid 28/6-17/7
73
10^9/L 10^9/L 10^9/L
正常 值
0-0.5
0-300
100300
凝血酶原时 间
（PT）
12.1秒
12.2秒
12.8秒
9-14
诊疗过程
阳性体征
2018-06-26 心电图示：窦性心律 2018-06-27 头颅MRI平扫+增强示：脑内急性 亚急性梗塞、左侧枕叶异常信号，考虑软化灶
姓名：XXX 性别：男
年龄：71 住院号：00136199 入院诊断：1、药物性肝炎 2、药物性胃炎
3、浸润性肺结核，痰镜检（-）
初入治 院日期：2018-06-20 10:40 转科日期：2018-06-25 13:00
简要病史
主诉：间断性胸痛2月余，乏力纳差10余天
现病史：患者自诉2余月前无明显诱因出现右侧胸痛不适，刺痛为主，疼