糖尿病足溃疡伤口评估及护理干预研究1糖尿病足溃疡概述1.1概念根据世界卫生组织(WHO)的定义,糖尿病足(diabeticfoot,DF)是指发生于糖尿病病人的下肢远端神经异常和不同水准的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏1。

它是一组足部的综合征,而非单一症状,可累及足部从皮肤到骨与关节的各层组织,严重者可发生局部或全足坏疽,甚至需要截肢。

1.2分型糖尿病足一般分为神经型、缺血型和神经缺血型(混合型)。

以往多认为糖尿病足以神经型为主;不过有研究发现,糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,而单纯神经型比较少2。

1.3发病机制糖尿病足的发病机制尚未明确,可能与神经保护性因素减弱(消失)或损害性因素增强及神经滋养血管相关3。

糖尿病微血管和大血管病变、神经改变和感染共同构成糖尿病足的病理生理改变4。

1.4糖尿病足溃疡的发病率情况糖尿病足作为糖尿病病人最为严重并发症之一,其中12%~25%的糖尿病病人会在其生命的某个时段发生足部溃疡5。

据国外数据统计,糖尿病足的发生率为1.0%~4.0%,足溃疡的患病率为5.3%~10.5%6。

而国内尚缺乏全国性的统计数据,但能够预测随着糖尿病发病率的持续攀升,糖尿病足溃疡发生情况也将日趋严重。

1.5糖尿病足溃疡的影响据统计,糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的40倍,且85%的截肢是由糖尿病足溃疡导致7。

糖尿病足溃疡的发生不但会导致病人住院时间延长,降低糖尿病病人的生活质量,并且医疗花费巨大。

有研究称糖尿病足溃疡和截肢所消耗的费用几乎等同于其他糖尿病并发症医疗费用的总和8。

我国一项多中心调查显示,糖尿病足截肢占2010年全部截肢病人的比例近30%,住院费用平均为26138元,住院时间平均为33d9,显著高于2004年我国14家医院调查的糖尿病足溃疡病人的人均住院费用(14906元)及平均住院日(26d)2。

在美国,治疗糖尿病及其并发症的医疗费用至少为1160亿美元,其中至少约33%的费用与足部溃疡治疗相关10。

1.6糖尿病足溃疡发生的危险因素根据相关文献报道,糖尿病足溃疡可能与糖尿病病人糖尿病相关代谢异常(高血脂、血糖等)、感染、吸烟、年龄、病程、性别、糖尿病微血管病变等多种因素相关,当前没有任何一种学说能够完全解释糖尿病足溃疡的发生及发展,而对糖尿病足危险因素实行更深入的探究能更好地指导医护人员实施三级预防和护理。

2医务人员及病人对糖尿病足溃疡的认知现状多数糖尿病病人对糖尿病足概念模糊,缺乏糖尿病足的自我防护知识和水平;只注重自身血糖变化或糖尿病肾病等其他慢性并发症,忽略足部的日常护理;而足部防护知识的缺乏将导致截肢的危险性增加3.2倍11。

在新发生的足溃疡病人中,只有不到25%的病人意识到有发生足溃疡的危险性,80%的病人未实行过足的检查12。

分析可能原因：①糖尿病足属慢性并发症,短期内难以引起严重后果,故病人重视水准不够;②足部护理需要贯彻始终,病人难以坚持。

由此可见,糖尿病足为多数病人的知识盲点,故相关研究应着力增强对知识匮乏人群的研究,为后续一对一的健康教育提供针对性的指导,尽量减少因对糖尿病的无知而付出的代价。

临床医护人员对糖尿病足护理知识了解不全面,教育水平不够,施教方式单一,缺乏专业的糖尿病足护理团队。

有调查显示,85.8%的病人希望学习糖尿病足的预防知识,但只有不到25%的病人曾接受过此方面的详细指导13,绝大多数病人所接受教育的重点在于血糖监测、药物的使用、生活习惯等方面的指导,足部护理知识的教育力度不够,且忽略电话随访、家庭访视等提升病人遵医行为的延续护理方式。

Singh等5认为专职糖尿病护士给予良好的足部护理能使多达80%已有糖尿病足危险因素存有的病人避免发生足部溃疡;不过国内只有5.26%的医院有专职糖尿病护士且多数在门诊仅提供测血糖、为课堂教育整理资料等辅导教育行为14,并没有真正为病人实行有针对性的足部教育及护理临床实践。

3糖尿病足溃疡伤口评估研究3.1评估方法因为慢性伤口差异性大、影响因素较多,评估者需理论基础扎实,操作技术过硬,临床经验丰富;且以病人为中心,充分体现整体护理的观点15;尽可能使方法简化、流程优化,如此科学、翔实的伤口评估记录才能提升护理质量,规避护理风险,减少护理差错。

杨淑盈等16将“创面床准备”方案(创面按其颜色区分为黑、黄、红、粉4期,每期分别对应创面愈合中的组织坏死期、炎性渗出期、肉芽组织增生期、上皮组织形成期)应用于30例糖尿病足病人,形成了一种创面评估与系统的处理措施相结合的动态伤口管理程序。

蒋琪霞等17则将伤口评估方法学及流程设计结合起来,编成口诀：①全身评估(一问二量三查四看);②局部评估(一视二嗅三触四量五摄六录)。

上述流程不但有助于护士记忆和掌握,而且便于规范操作并实行有序而快速地收集相关资料。

周艳斌等18将其应用于临床70例糖尿病足病人,取得了良好效果。

3.2评估工具3.2.1Wagner分级系统Wagner分级系统由Meggitt于1976年建立,经Wagner19改良后得到推广,是当前最早的糖尿病足分级系统,也是国内常用的分级方法之一。

Wagner分级系统分类的基础是解剖学,包括伤口深度、位置、是否存有坏疽3个参数,可反映溃疡和坏疽的严重水准,且不需要借助额外的检查工具,临床应用简便;但不能反映糖尿病足的病因学,且缺乏特异性,对预后判断没有说明,故不适用于评估伤口治疗效果。

3.2.2Texas分级系统Texas分级系统产生于1996年20,该系统使用横轴上的伤口分期和竖轴上的伤口分级的矩阵形式,每级每期均包含了对溃疡深度、伤口感染和下肢缺血的评估;与Wagner系统相比,不存有遗漏且更具描述性,显示出截肢风险增加和预测溃疡愈合之间的关联;重复性高,易于记忆,经验相对不足的治疗队伍也能够使用,适合于社区的全科团队。

1998年研究人员对得克萨斯大学(UT)分级系统实行了效度研究,结果表明随着伤口分级(深度)或分期(感染或缺血)级别的增加,总体截肢率均上升21。

但该系统将伤口分为16类,很难准确地实行区分;未考虑溃疡面积、周围神经病变等因素,对每项参数只有“有或无”的评价,缺少严重水准的评估。

3.2.3S(AD)SAD评分系统S(AD)SAD评分系统由Macfarlane等22提出,包含对伤口面积及深度、感染、神经损伤和血管损伤5项内容评估;每项均分为4级,用累加评分的方法,总分为0分~15分,得分越高,表示疾病越严重。

该系统考虑的影响因素最全面,具有比较不同国家、不同治疗中心糖尿病足溃疡管理结果的潜能,适合统计研究23。

但系统相对复杂,需要大量影像病理证据来支持评分,可能不适用于条件有限的地区。

3.2.4PEDIS系统PEDIS系统由糖尿病国际工作组提出24,采用参数首字母实行组合命名,便于记忆且考虑因素与S(AD)SAD评分系统类似。

但因该系统是无规则的分级系统且每项参数描述客观,故适合作为该类研究的纳入、排除标准及结果比较,而不适用于统计研究或指导临床实践。

3.2.5Kobe分级系统Terashi等25基于糖尿病足独立预测因素在亚洲黄种人群和白种人群之间存有固有差异且亚洲国家普遍缺乏足部护理师等问题,于2002年11月—2008年8月在ShinSuma综合医院治疗并随访了266例患有糖尿病足溃疡的病人,提出了一种新的糖尿病足溃疡分类系统,即Kobe分级,该系统根据糖尿病足溃疡的病因分为4级：Ⅰ级(外周神经病变,PN)、Ⅱ级(外周血管病变,PAD)、Ⅲ级(感染)、Ⅳ级(PN+PAD+感染)。

该系统简单易懂,有利于指导临床医护人员诊断糖尿病足并实行系统治疗。

当前国内并没相关于其内容效度的报道,进一步的研究理应在临床实践中应用,必要时实行适当修改,以期提供有价值的参考框架,拟解决亚洲糖尿病足伤口评估和治疗困难的问题。

3.2.6DUSS系统DUSS系统是由德国蒂宾根大学Beckert等26提出,是依据糖尿病足溃疡性质的严重水准实行分级的方法,涉及足背动脉搏动、溃疡深度、多少及位置是否在足趾等4项参数;经对1000例糖尿病病人实行足溃疡评估,显示能够比较准确地预测预后情况,国内有研究结论27与之相似。

该系统无须额外检查仪器,适用地区范围较广;但对病情轻重区分较粗略。

3.2.7其他上述评估系统多是以科研为目的,除此之外仍有以指导临床治疗为目的DEPA评分系统、Strauss分级系统、SEWSS评分系统等,每种系统都有各自的优缺点,当前尚无公认的评估工具,有待更完善、更好的分级分期方法出现的同时,研究趋势应着力在同种人群中分别应用不同评估工具,以确保将来任何一项比较不同中心和国家之间管理结果的研究应采取对所研究人群极为有效的分类系统。

另外,有研究认为S(AD)SAD系统可作为临床实践常规评估的补充,或者能够同时采用两种以上系统,作为相互补充,如UT系统作为Wagner分级的补充23。

不过在实际使用中具体采用哪种系统,应根据当时的流行病学的统计资料来取舍,同时也不可忽略生化指标、影像学、病理学等方面的资料。

4糖尿病足溃疡的干预研究4.1糖尿病足溃疡医疗处理及存有的问题当前已有多种方法用于糖尿病足溃疡伤口的治疗,从药物干预及物理治疗(高压氧治疗)等内科治疗,新型敷料和干细胞治疗、血管搭桥、导管微创治疗、截肢术等外科治疗到中西医结合的理疗等综合治疗方法被规范应用,显著提升了糖尿病足治疗的有效性。

即使糖尿病足溃疡在治疗上出现了一些新技术和新型敷料,不过尚需更多的研究来证明新方法的有效性和安全性。

爱尔兰一项国际研究针对糖尿病足溃疡采取多学科团队诊治后证实,病人截肢率下降,且每年节约超过11万欧元的医疗费用28。

而国内相似的研究屈指可数,建立包括糖尿病专科医师、糖尿病教育护士、血管外科医师、骨科医师、矫形外科医师、普通外科医师、创面外科医师、足踝外科医师、血管影像医师及感染科医师等在内的多学科协作的糖尿病足诊治团队举足轻重29,指导糖尿病足溃疡的治疗必须是系统化的,以达到提升治愈率和糖尿病病人生活质量的治疗目的。

4.2糖尿病足溃疡护理干预及存有的问题已有从护理角度实行糖尿病足溃疡伤口干预的研究,如负压封闭引流技术(vacuumsealingdrainage,VSD),一项包含国内外多个糖尿病足溃疡的VSD治疗样本的Meta分析表明：该技术临床效果优于传统的清创换药,病人足溃疡愈合时间缩短,二次截肢率较低,视为最具医疗成本效益的一种新方法30。

另有新型湿性敷料在足溃疡伤口使用中方便、安全,具有疗效快、换药频次少、病人疼痛轻等特点,值得推广。

当前针对糖尿病足溃疡的护理干预多为医疗手段配合常规的护理宣教,而已有的涉及护理类的实验性研究因涉及伦理学问题,样本选择不能达到完全随机化,护理干预过程质量控制参差不齐,循证证据和评价证据的应用欠缺。