文章编号：1009-6000(2012)08-0035-10中图分类号：C913.6 文献标识码：A作者简介：王承慧，东南大学建筑学院城市规划系副教授。

美国社区养老模式的探索与启示The Exploration and Inspiration of Community-based Aging Pattern in USA王承慧WANG Cheng-hui摘要:老龄化作为全球性人口发展趋势，已成为无论是发达国家还是发展中国家都急需应对的重要挑战。

社区养老模式根植社区，无论对于政府还是老人及其家庭，都是成本低、效益高的养老模式，因而在发达国家亦是养老事业发展趋势。

本文聚焦美国，分析了美国政府对于提升老人住房可支付性和宜居性的政策支持、对于多层次的社区养老服务的政策支持；以及市场特别是非营利机构等非政府机构在社区养老中的重要作用和贡献。

最后总结了美国社区养老模式对于我国的启示。

关键词:社区养老；美国；住房政策；非政府机构Abstract: Population aging has been a global trend that is shaping the 21st century, which made it a great challenge for developed countries as well as developing countries. The community-based aging is a cost-efficiently pattern for government, the elderly and their families. Focusing on USA, the article introduced different forces and their roles in community-based aging: government policies on the elderly housing and multiple service frameworks, the roles of market forces and especially the contributions of non-profit organizations. In the end, some brief enlightenment was put forward.Key words: community-based aging; USA; housing policy; non-government organization老龄化作为全球性人口发展趋势，21世纪以来已成为无论是发达国家还是发展中国家都急需应对的重要挑战。

各国既有的养老模式在人口持续老龄化的压力之下，都面临如何完善养老服务体系、拓宽财政渠道、整合各类资源、优化老年宜居环境等方面的多重压力。

世界卫生组织（W H O）在2007年制定的老年友好城市（age-friendly city）建设指南中，提出了包括城市物质环境（户外环境和建筑、交通、住房）、城市社会环境（社会尊重和包容、社会参与、公民权利、就业）以及养老服务（信息畅通、社区支持和健康服务）等城市层面的硬件和软件建设指南。

指南中明确指出养老服务的几个关键问题都和社区有关，包括类型和覆盖范围是否足够、质量是否能够保证、是否能适应老人特定需求和选择、是否方便可达、是否可支付。

社区养老，是相对于机构养老而言的概念，是指围绕家庭和社区能够得到的养老服务，具体包括居家养老服务（home-based service）和社区养老服务（community-based program）。

充分利用各类资源，尽可能延长老人独立生活时间，维系老人的社区社会网络，使老人在合理的经济支出条件下，在舒适安全的社区物质空间环境中，获得必要的与其健康状况密切相关的涵盖住房改造、家政服务、日常生活照料、工具性生活照料和医学护理乃至认知障碍护理的持续性服务，以及提供各方面咨询和教育、提升其文化生活品质的社会服务。

对于老人及其家庭而言，社区养老不仅可以提高老人的生活质量、提升其生活信心，而且相对于机构养老是性价比较高（cost efficiently）的获取养老服务的方式，可有效减轻老人的养老经济支出以及家庭成员照顾老人的压力。

对于政府而言，由于社区养老减少了老人对于护理型养老机构和住院的需求，有效缓解了政府在医疗保障支出、直接投资护理和医院床位方面的财政压力，还可以弥补市场力量在提供养老服务方面的不足。

对于社会而言，社区是一个最好的支点，便于老人、家庭、社区组织、志愿者、各类营利和非营利机构的合作交互支撑，有利于整合资源、吸引资金、组织老人参与决策，并提供最契合当地社区老人需求的养老服务。

我们通常认为发达国家对于养老服务有较好的政府支持，但实际上伴随老龄化乃至高龄化趋势的加强，以及医学发达所带来的对于延长生命的无止境的医疗需求，养老服务对于发达国家亦属于不堪承受之重。

即便如瑞典这一社会民主福利制国家的典型，于1950年代最早倡导老人生活独立性、完全通过国家福利支持居家养老（public home help），1980年代以来也不得不日趋严格控制获得居家养老服务的老人资格，很多老人因而不能够获取政府提供的养老服务，不得不依靠非正式照料或寻求市场的帮助。

目前瑞典也致力于探索整合各方力量的居家养老模式。

1990年代以来，美国、加拿大、英国等不同医疗福利制度的国家愈加意识到既有的养老模式将不能应对未来的需求，都陆续加强社区养老模式的试点、实践和研究。

本文聚焦美国这一人口数较多的发达国家，在对社区养老模式探索的过程中，政府十分注重可支付性，而社会各界力量的参与亦十分活跃。

无论是联邦政府、州政府还是市场、社会民间都出现了多种多样的探索和实践，虽然其根植于美国自由福利国家的社会经济背景，但政府医疗保障财政支出吃紧、老人对于居家和社区养老有着强烈需求，这些却是美、中乃至大多数国家面临的共同点。

我国正处于未富先老、养老服务资源十分缺乏的状况，美国的探索对于我国发展社区养老有着重要的借鉴意义。

1 21世纪以来社区养老成为美国养老模式探索的主要方向1960年代美国进入老龄化社会，基于自由福利国家体系，美国在市场化和福利制的双重作用下致力于养老服务的提供。

然而，伴随着医学进步而来的人口老龄化趋势、以及婴儿潮时期的出生人口逐步进入老年期，使得美国老龄化趋势进一步加强。

美国长期以来的养老地产方式将不能满足21世纪的养老需求。

其二，老人对于在地养老（aging in place）具有很强烈的愿望,老人普遍希望能够延长独立生活时间，不愿意和已经熟悉的社区过早分别。

其三，专业医疗型的养老护理机构（nursing home）成为美国医疗财政体系的沉重负担，从政府的意愿上，也希望积极发展社区养老服务体系，延缓或减少老人进入机构养老（institutionalization）的时间和人数。

1999年全美抽样统计表明大约2/3的在社区养老的有慢性病的老人，仅仅获得非正式的来自于家庭或朋友的照顾(National Long Term CareSurvey, 1999)。

而在社区养老的老人其住房支出负担过重、住房老化不适应养老要求的情况也很严重。

因此进入21世纪以来，美国联邦政府致力于改变资助体系结构，向社区养老服务倾斜；州政府致力于落实社区养老服务，寻求扩大社区服务类型以及享受社区服务的老年人口的方式。

通过政策试点或社区试点积极探索适应州情、能够整合各类资源的可以推广的模式。

2010年美国65岁以上老人共4040万人，占总人口比例达13.1%；预测2020年老龄人口将达5500万人。

2009年，美国65岁以上老人中，机构养老（即在养护院或医院）老人的比例占4.1%，即使是85岁以上人口也只占13.2%。

非机构养老的老人独居的比例为29%。

美国老人居住在自己产权住房的比例为80%，居住在出租房屋的比例为20%。

但居住在至少有一项支持性服务的养老居所的比例仅仅大约为2.4%。

2009～2010年，仅有5.8%的老人迁居，相对于65岁以下人口16.9%迁居率是较低的(AProfile of Older Americans,2011)。

这一数据反映出大多数美国老人并不愿意迁居，而是在社区中养老，即使决定迁居的老人也多数选择不离开本市。

由于通过养老居所获得服务的老人比例较少，来自社区的服务体系对于大多数老人来说就非常重要。

2 美国政府对于社区养老的政策支持2.1 政府对于提升老人住房可支付性和宜居性的政策支持住房对于老人来说，是其社区生活环境的最基本元素，住房是否可支付、是否适应老人生活需求，是保障老人生活质量的最基本条件。

美国对于住房可支付性的认定基于住房支出占收入的比值，30%是衡量住房可支付性的临界。

在美国老人的支出结构中，平均住房支出占到收入的1/3或以上，相较于其它几项重要支出（平均医疗支出：7%～14%，平均交通支出：14%～17%，平均食物支出：12%～13%）更是显得突出，是老人支出的最多部分（Older Americans 2010,2011）。

老人住房多存在质量老化、不适应老人身体对于无障碍等需求的问题。

2007年有关统计显示40%的老人住房存在诸如“住房支出负担过重、住房设施老化以及住房条件过于拥挤”的问题（Older Americans 2010,2011）。

2009年统计显示，老人拥有产权住房的平均价值为15万美元，比所有房产平均值低2万余美元（A m e r i c a n Housing Survey National Tables，2009）。

美国为了提升老人住房的可支付性和宜居性，在各级政府层面都有一些政策支持：（1）提升老人住房可支付性的政策。

联邦层面针对老人住房可支付性的政策主要集中在对低收入老人住房的资助。

以下是三个最为重要的计划：①低收入住房税收抵免（LIHTC - low income housing tax credits）。

这一政策自1986年起实施，成为联邦层面最为重要的扶持可支付住房（包括收购、新建和整修）的政策。

税收抵免指标被分配给各州，各州再根据开发机构（包括营利和非营利性机构）的申请情况予以进一步分配。

这项政策很好地促进了市场力量介入可支付住房的建设。

开发机构将税收抵免指标卖给投资者以获取前期开发运作的资金，投资者虽然不能够管理该物业，但可以获得99.99%的有限产权。

物业中必须留出20%～40%作为低收入出租住房。

该项政策成为推动可支付住房的重要力量，每年有15000套可支付住房因此产生，其中约1/4是老人住宅。

这项政策并不直接资助养老服务，不过据调查（Kochera，2002）50%的老人住房有养老服务协调员，通过其它的养老服务资助政策和计划提供一定的养老服务支持。