病）
类风湿关节炎; 系统性免疫疾病（系统性红斑性狼疮，硬皮病）；
强直性脊柱炎; 股骨头坏死；艾滋病机会性感染；双向情感
障碍； 癫痫；婴幼儿脑瘫后遗症；再障性贫血。
Байду номын сангаас
乡镇参保居民选择定点医院为：县人民医院县中医
院；
定点医院
四个办事处参保居民选择定点医院为：县人民医院
县中医院协和医院恒春医院仁爱医院
乡镇卫生 院（社区 卫生服务 中心）初 审意见
上蔡县门诊重症慢性病鉴定申请表
姓名
家庭 住址
性别
身份证 号码
乡镇（办事处）
村
联系 电话
照片
慢性肾功能衰竭；异体器官移植；恶性肿瘤；糖尿病并
发症；冠心病（心衰）;支架植入术、心脏瓣膜置换术或冠脉搭
申请疾病 名称（最 多两种疾
桥术后；脑血管意外后遗症；高血压合并症；帕金森病；慢 性肺原性心脏病；肝硬化(失代偿期); 结核病;精神分裂症;
公章
签字： 年月日
县中医院 复核意见
专家组人员签字： 年月日