• 胃粘膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑 制自由基作用，对NSAID溃疡有一定治疗作 用。
六、消化性溃疡合并出血的治疗
• 急性活动性出血，首选急诊内镜检查并内镜下 止血。 • 同时静脉应用PPI,可显著降低再出血率。 • 低危患者：PPI （如奥美拉唑）40mg iv.bid • 高危患者： PPI （如奥美拉唑）80mg,iv. 然后以8mg/h维持72h. • 止血药物不作为一线药物使用。
消化性溃疡 的发病机制及治疗现状
前
后
发病机制
损害因素 • 胃酸 胃蛋白酶 • Hp感染 • 药物 (阿司匹 林,NSAID) • 乙醇 • 胆盐
防御因素 • 黏液屏障 • 碳酸氢盐 • 细胞再生
• 前列腺素和表皮生长 因子 • 黏膜血流
差
别
• 胃溃疡:主要是防御因素或修复因素的削 弱
• 十二指肠溃疡:主要是损害因素的增强
二、抑酸治疗
• 抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、愈合 溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。 临床上常用的PPI药物： 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑 雷贝拉唑（新一代）
• 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接关系。 pH升高≥3，每天维持18-20h，几乎所 有十二指肠溃疡在4w内愈合。 • PPI的用法：标准剂量的PPI（1片或1 粒），每日一次，早餐前半小时服用。 • 疗程：DU 4w; GU 6-8w 内镜下愈合率在90％以上。
三、抗Hp治疗
根除Hp应为消化性溃疡病的基本治 疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防 治措施。
• 四联疗法： PPI+铋剂+2种抗生素（标准剂 量） 疗程：10-14天。 为提高根除率，最低采用10天疗法。
第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
2012.9
推荐的根除HP方案
阿莫西林 克拉霉素 1
2
• 对于H.pylori阳性的消化性溃疡，应常 规行H.pylori根除治疗，根除治疗结束 后，仍应继续应用PPI至疗程结束。 • PPI治疗胃泌素瘤引起的消化性溃疡病 效果优于H2-RA。服用标准剂量的PPI， 每日2次用药。
• H2-RA、抗酸药有助于缓解消化性溃疡 的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。 • H2-RA通常采用标准剂量，每日2次， 疗程同PPI，镜下溃疡愈合率约65％85％。
1. Hp是消化性溃疡的主要病因已达成共识： (1)Hp在消化性溃疡患者中有极高的 检出率，胃溃疡在７０％以上，十二指肠 溃疡在９０％－１００％． (2)大量临床研究表明，根除Hp可加 速溃疡愈合，显著降低溃疡复发率．
传统的抑酸治疗只能使溃疡“愈合”， 只能实现近期治疗目标，屡治屡发．而根 除Hp则彻底改变溃疡病的自然病程，达到 远期“治愈”目标． (3)Hp感染→慢性胃炎→溃疡 (4)消化性溃疡只与某些特异的Hp菌株相 关，与Hp的空泡细胞毒素Ａ（vacA)和细胞 毒素相关基因Ａ（cagA)等有关．
2. Hp感染对胃酸分泌和调节的影响: (1)Hp感染引起高胃泌素血症(血氨\炎 性介质). (2)Hp感染可致D细胞分泌生长抑素减 少→胃泌素↑.根除HP后,生长抑素恢复 正常.
3. Hp致消化性溃疡的发病机制: (1) 目前认为Hp的致病机制 包括: Hp的毒素引起胃黏膜的损害; 宿主的免疫应答介导胃黏膜损伤; Hp 感染致胃酸分泌和调节异常.
一 胃酸和胃蛋白酶在消化性
溃疡发病中仍起主导作用
1. 胃酸:消化性溃疡的定义源于溃疡的发生 与胃酸 胃蛋白酶的自身消化有关.“无酸无 溃疡”理念至今仍沿用不衰． 2. 胃蛋白酶：对胃黏膜有侵袭作用，酸加胃 蛋白酶比单纯酸更容易形成溃疡．胃蛋白 酶的作用与酸密切相关，其生物活性取决 于胃液ph值．
二 ＨＰ的发现使消化性溃疡病因 学和治疗学发生了重大变革Fra bibliotekBid
餐前服
推荐的四联方案中抗菌药物的 剂量和用法 阿莫西林1.0 克拉霉素0.5 四环素0.75 呋喃唑酮0.1 甲硝唑0.4 左氧氟沙星0.2 bid bid bid bid bid bid 餐后服 餐后服 餐后服 餐后服 餐后服 餐后服
四、其他药物治疗
• 粘膜保护剂：可提高溃疡愈合质量，有助
阿莫西林
左氧氟沙星
阿莫西林
PPI+铋剂
3
呋喃唑酮
四环素 4a 甲硝唑
不易耐药 易耐药
四环素 替换 呋喃唑酮 4b
方案不分一线、二线
二次治疗失败后，
“踩刹车”
标准剂量的PPI+标准剂量的铋剂
PPI 埃索美拉唑20mg 雷贝拉唑20mg 泮托拉唑40mg 兰索拉唑30mg 奥美拉唑20mg 铋剂 枸橼酸铋钾220mg Bid 餐前服
六 精神因素在消化性溃疡发病中 的作用不可忽视
1. 精神因素对胃分泌的影响:精神因素可使 胃酸分泌增加,但存在个体差异. 2. 精神因素对胰腺外分泌及胃排空的影响: 应激状态时胰液分泌减少,胃排空减慢.
七 其他因素
环境因素 饮食因素 吸烟 伴随疾病:肝硬化,慢性肺病,冠心病,慢性 肾功能不全等.
NSAID损害胃黏膜的机制：
（１）NSAID多系脂溶性药物，能直 接穿过胃黏膜屏障导致Ｈ离子反弥散， 造成黏膜损伤． （２）抑制前列腺素合成，削弱黏膜 保护机制．
四 遗传因素在消化性溃疡发病 中的作用仍应肯定
1. 溃疡病患者家族的高发病率: 十二指肠溃疡 患者的子女溃疡患病率较无溃疡患者的子女 高3倍,单卵双胎发生溃疡的一致性高达53%, 双卵双胎发病的一致性达36%.胃溃疡患者 的子女易患胃溃疡,十二指肠溃疡患者的子女 易患十二指肠溃疡,提示这两种病是两种不同 基因遗传性疾病. 2. 消化性溃疡与血型的关系:O型血者溃疡发生 率高于其他血型.
小 结
没有胃酸就没有溃疡 没有Hp就没有溃疡复发 胃黏膜屏障损害是溃疡病的基本原因
遗传因素,精神因素,环境因素,饮食因素及胃,十 二指肠运动功能异常等在溃疡病发病中起一定 的作用
治疗现状
一、一般治疗：
1. 活动期要注意休息，减少活动
2. 避免刺激性饮食，无需少量多餐，正餐 即可
HP致病因子: (a) 与定植有关的致病因子(鞭毛,尿素酶,黏 附因子); (b) 以损伤胃黏膜为主的致病因子 (vacA,cagA,溶血素，脂多糖，尿素酶， 脂酶，蛋白酶）; (c) 与炎症和免疫有关的致病因子（脂多糖， cagA，尿素酶，热休克蛋白，趋化因子）； （d） 其他致病因子（过氧化氢酶，过氧 化物歧化酶，离子结合蛋白等）
免疫损伤学说：Hp通过免疫损伤机制导致 溃疡形成． 但任何一种学说都只能从不同角度 阐明机制的某一部分，不能解释溃疡病 发病的全部机制．
三 黏膜屏障的损害是溃疡病发 病的基本原因
胃黏膜屏障： 黏液和碳酸氢盐的分泌 胃上皮细胞间的紧密连接 脂蛋白层 胃黏膜血流和细胞的更新
能损害胃黏膜的药物：
NSAID 肾上腺皮质激素 某些抗生素 抗癌药等
于减少复发。特别是高龄患者、巨大溃疡、复 发性溃疡建议在抑酸、抗Hp的同时，加用粘 膜保护剂。 硫糖铝 果胶铋 盖爽。。。。
• 中医中药
五、NSAID溃疡的治疗
• PPI是防治NSAID溃疡的首选药物。疗程与剂 量同消化性溃疡。 • H2-RA仅能预防NSAID十二指肠溃疡的发生， 但不能预防NSAID胃溃疡的发生。
目前共识
① 消化性溃疡是多种病因所致的异质性疾 病群
② 抗酸药和抑酸药对溃疡的有效治疗作用 证实了胃酸在溃疡病发生中的重要作用 ③ 根除Hp可显著降低复发率,证明Hp在 溃疡的发生,特别在溃疡复发中起重要 作用
现代理念
① 没有胃酸就没有溃疡
② 没有Hp就没有溃疡复发
③ 黏膜屏障健康就不会形成溃疡
③ 对长期服用NSAID所致溃疡，如有可 能，最好停用NSAID.
④ 如因原发疾病需要不能停药，可更换 （COX)-2抑制剂，并同时长期服用 PPI。H2-RA不能预防胃溃疡的发生。 ⑤ NSAID 溃疡同时合并Hp阳性的，应 行HP根除治疗。
3. 消化性溃疡与人类白细胞抗原(HLA)的 关系:HLA-B5,HLA-B12,HLABW35型人群易患十二指肠溃疡.
五 胃和十二指肠运动功能异常是 消化性溃疡发病中的新课题
1. 胃排空和胃酸分泌:正常情况下胃排空 随十二指肠内PH下降而减慢,而十二指 肠溃疡患者酸负荷超过正常人,但其排 空速度反比正常人快,原因不明. 2. 胃排空延迟和胆汁反流:胃溃疡时多有 排空延迟,同时又促进了胆汁反流,胆汁 酸及溶血卵磷脂损伤胃黏膜,加上胃酸, 胃蛋白酶的作用形成溃疡.
七、消化性溃疡的复发和预防
• 复发的主要原因： Hp感染、长期服用NSAID • 复发的次要原因： 吸烟、饮酒等不良习惯
复发性溃疡的治疗，要分析原因， 作相应处理。 ① HP阳性，未进行HP根除治疗的，给予 正规抗HP治疗。 ② HP根除后再次转为阳性的，再燃可能 是主要因素，应再次作HP根除治疗。 （再感染可能性不大。）
（２）ＨＰ致消化性溃疡的五种学说：
漏屋顶学说：有炎症的胃黏膜好比漏 雨的屋顶，无胃酸（雨）就无溃疡．抑 酸治疗，溃疡愈合，但根除Hp，则溃 疡不易复发．
胃泌素－胃酸学说：Hp→胃窦ＰＨ↑→胃 泌素↑－胃酸增加－溃疡． 胃上皮化生学说：Hp定植在十二指肠内的 胃化生上皮，引起黏膜损害，导致十二 指肠溃疡形成． 介质冲洗学说：Hp感染导致多种炎性介质 释放，随着胃排空进入十二指肠，导致 黏膜损伤．