社区在老年慢性病健康管理中的作用和意义
【摘要】社区健康管理是被WHO公认的控制慢性病的有效举措，通过调动社区各方面的资源和采用各种办法帮助老年人控制慢性病健康危险行为，调动其主动积极性，实现慢性病患者的自我管理，减少某些间接医疗费用，满足社区不同层次居民的健康需求，达到促进生命健康的目标。

【关键词】社区；老年慢性病；健康管理
据调查显示，我国总人口中慢性病的患病率仅为169.8‰，而老年人却占540.3‰，年均患病天数为64天。

在65岁以上人口中，主要患有白内障、糖尿病、老年性痴呆疾病，且有42%的老年人同时患有两种以上疾病[1]。

许多研究表明，社区卫生服务对于慢性病的防治具有重要作用，例如社区健康教育、社区家庭访视护理、社区医生随访监测等，都能够有效地降低中老年人的慢性病患病率。

1 在社区进行老年慢性病健康管理的意义
1.1 降低成本，增强社区人群的健康
现有的一些健康管理公司主要针对高收入人群，大量普通慢性病患者无缘得到管理。

而由社区卫生机构在社区开展慢性病健康管理，可利用慢性病的一些相同的危险因素，对人群进行群体健康管理，针对全体人群和不同目标的高危人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素。

从管理学和卫生经济学角度分析，这都是一种低投入、高效益的慢病防治规划[2]。

1.2 发挥社区优势，更好地利用卫生资源
在治疗慢性病方面，社区卫生机构有诸多优势，例如：社区卫生机构面对的是稳定的社区居民；老年慢性病患者居住距离卫生机构近；其服务价格较低廉，这些都利于慢性病持续、稳定的非药物治疗，便于社区医生和患者之间的充分沟通，促进治疗效果的提高。

另一方面，慢性病患者在社区卫生机构接受健康管理，也避免了慢性病人都挤到大型、综合医院去看病，有利于分流病人，达到合理利用卫生资源的目的[3]。

1.3 有利于降低医疗费用
健康管理的投资小、效益高。

据北京市某社区卫生服务站在2005年的实践，应用健康管理模式对患有糖尿病、高血压的社区居民进行治疗。

3个月后，药费平均降低了76.3 元[4]。

在社区卫生机构开展慢性病健康管理，不仅可缓解我国不断增长的医疗费用，而且可以减轻慢性病患者的经济负担。

2 社区老年慢性病健康管理的策略
2.1 加强社区健康教育，做好健康“守门人”
侧重群体的健康教育是目前针对基层社区老年慢病管理较为有效的方式，是初期开展社区慢病管理较快取得成效的方法。

一方面医生投入时间、精力不多，不需要专门的专业资格背景；另一方面，板报宣传、健康教育大课堂等形式已成为慢病患者包括亚健康人群接受且渐渐习惯的方式。

发挥社区优势，摸清目标人群的心理特点，作针对性的健康宣教，可以有步骤、有计划地推进社区健康教育，做好慢病管理的初步工作，以便进行更科学、更深入的社区老年慢性病管理，做好健康的“守门人”！
2.2 转变服务观念，树立预防为主的服务意识
老年人慢性病多为长期反复发作，没有特异性根治药物，绝大多数慢性病无法治愈将伴随一生，但可以预防，做到“知已健康管理”。

社区卫生服务工作人员除履行有经济收益的医疗服务项目外，应转变服务观念，变被动为主动，定期检查、上门服务，加强健康促进、健康教育，指导老年人建立良好生活习惯，避免有害行为，树立自我保健为先导的观念。

2.3 建立健全老年人健康档案，完善健康信息
以社区老年慢性病患者为核心，以老年健康和医疗保健需求为导向，以信息技术和互联网为支撑，以家庭为基本服务单元，以社区卫生服务机构为老年健康管理中心，通过信息化建设的全面管理系统收集保健对象的个人信息（包括既往病史、家族史、药物史、体检报告、饮食习惯情况等），建立电子健康档案及电子病历，并对保健对象进行健康评估、疾病风险预测及个人健康指导等，为健康管理工作的深化开展奠定科学基础。

2.4 开展家庭随访，进行分类管理
社区卫生服务机构在上级医院的指导下对已有慢性病危险因素的人群及已知患高血压、糖尿病的患者进行分级管理，逐步开展家庭访视和随访，跟踪计划执行效果，提供中医养生保健的指导，利用家属、同伴进行督查，通过提供形式多样内容丰富的健康管理及生活服务，以达到预防治疗的目的。

2.5 制定个性化、人性化的健康管理方案，实现自我管理
社区卫生服务中心和机构，作为老年慢性病健康管理中心和服务的主体，针对不同的病种和不同个体提供个性化健康评估、家庭照料、社区康复与护理等服务。

其中全科医生是病人的伙伴、教师、健康顾问，应充分发挥社区全科医生的作用，对所辖区域的慢性病老人进行及时评估，以求达到分级转诊、分类管理的目的。

同时，需特别强调病人的主动性和自觉性，充分发动患者和社区的力量，
整合各种资源，实现慢性病患者的自我管理和主动参与，促进生命健康。

3 面临的挑战与对策
3.1 保证资金的投入
随着我国进入老年化社会，慢性病逐年增加已受到政府的重视，因此，保证资金的投入非常必要。

目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，工作中不时会出现力不从心。

社区卫生服务是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，应真正落实国家规定的财政补助补偿政策，加大财政投入，不断完善慢性病综合防治工作的管理。

3.2 加强人才的培养
目前社区卫生服务机构总体上人员结构老化，专业水平较低，但是又没有有效的用人机制吸引、留住人才。

慢性病的社区防治及管理工作不仅要求医生掌握慢性病防治的全科医学，还必须能够熟练地应用适宜的技术，如沟通技巧、资料收集及随访技巧、健康教育说服技巧、防病治病的临床技术、文档的处理及应用技能，才能将慢性病的防治工作做得越来越好。

3.3 改善服务的内涵
探索社区居民的实质性卫生服务需求，完善、规范和提供高质量的服务内容，强化观念及模式的转换，加强内部管理，保证良性运转，健康发展。

参考文献
[1] 中国老龄科学研究中心社会保障与产业研究室. 我国老年慢性病现状及发展趋势报告[R]，2005.
[2] 于世富. 慢病防治要深入社区[J]. 中国基层医药，2002，9（1）：82-83.
[3] 白剑峰. 药费是怎样省下来的[M]. 中国医药指南，2006，11.
[4] 符定莹慢性病和社区健康管理[J]. 现代预防医学2009，36（11）：2050-2051.。