启用
自动
251个质控点
36
危重病人病历无科主任或主任医师查房记录
启用
自动
37
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
启用
自动
38
无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者、 亲属、医师签字
启用
自动
39
中等以上手术无术前讨论记录
启用
自动
40
无手术、麻醉知情同意书
启用
自动
1
医疗信息未填写（指空白首页）
患者入院48小时内无主治医师查房，72小时内无副主任以上职 称医师的查房记录
启用
自动
32
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
启用
自动
33
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
启用
自动
34
对危重患者不按规定时间记录病程
启用
自动
35
疑难或危重病历无科主任或主（副主）任医师查房记录
41
42
编号
质控位 置
质控2点描述
传染病漏报
状态 质控方式
43
44
1
医疗3信息未填写（指空白首页）血型或者HbsAg、启HC用V-Ab、自H动IV-Ab未填写45
2
传染4病漏报
主要诊断选择错误启用 手动
46 47
3
血型5或病者案Hbs首Ag页、HCV-Ab、HIV无-Ab科未填主写任、主（副未用）启 主任自医动师签字
注 重 标 准 化 与 共 享
HMISS体系分析
评级从低到高，信息系统集成的广度、深度，数据
的标准化以及信息共享程度逐渐增大，最终达到院
信
内、院间无纸化信息交流
息
系
统
集
成
的
广
度
、
深
度
数据标准化 信息系统集成：业务流程集成、功能集成、数据集成
以电子病历为核心的医院临床信 息系统
医嘱＋临床路径 (CPOE＋CP)
不规范书写（指书启写用 有欠手缺动、缺项、漏55项45 ）
启用 治疗或者检查不当
病情变化时无分析、判断、处理及结果
启用 检查结果异常无分析、判断、处理的记录
重要资料未做记录或记录有缺陷
启用 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明
无上级医师常规查房记录
8
不规9范书写（指书写有欠缺、缺项手、术漏项、）操作名称填启写用 有缺手陷动
48 49
启用 自动 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 启用
手动
无麻醉记录
启用
自动
启用 手术记录未在24小时内完成
手动
植入体内的人工材料的条形码未粘帖在病历中
无死亡抢救记录
未启用 自动
启用 启用 启用
自动 手动 自动
启用 抢救记录未在抢救后6小时内完成
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录
67
缺出院前一天记录
启用
手动
启用
自动
16 17
85
开关控制类
54
54
逻辑类
4
4
权限类
7
7
汇总：
251
194
已启用的质控点数 15 91 32 0 3 141
已启用的自动质控点数 15 55 32 3 3 108
29
首次病程未在患者入院后24小时内完成
启用
自动
30
首次病程记录中无“病历特点”、“诊断依据”、“诊断及鉴 别诊断”之一者
启用
自动
31
四种录入方法
病历资料引用
历史病历资料应用
集成近千份病历模版
积累了近千份各个不 同病种的结构化病历 模板，涵盖各常见病 种及症状。
集成展现长短期医嘱(CPOE)
电子病历集成查 看PACS报告及 数据
集成展现影像系统(PACS)
系统可以与 PACS系统对接， 直接调阅相关的 影像图片。
集成展现手术麻醉系统(AMIS)
手动
启用 启用
自动 自动
启用 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程
入院每30天写一次阶段小结
手动
启用 启用
自动 自动
4 5 6 7
主要6诊断选择错误
医院感染未填 启用 手动
病案首 页
无 医科院7主感任染、未主填（副）主任医师签字药物过敏未填写
启用 启用
手动 手动
50 51 52 53
药物8过敏未填写
手动
启用 启用
自动 手动
63 64
启用 无术后首次病程记录
无手术前术者查看患者的病程记录
自动
启用 启用
自动 自动
14
现1病4史描述有缺陷
现病史描述有缺陷启用 手动
65 66
启用 术后三天内无上级医师或术者查房记录
术后三天内无连续病程记录
手动
启用 启用
自动 自动
15
主1诉5与现病史不符
主诉与现病史不符启用 手动
9
手1术0、入操院作名记称录填写有缺陷 无入院记录
未启 用
手动
10
无1入1院记录
无主诉
启用
自动
未启用 56
57
启用 58
病程记 录
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
59
无操作记录
60
无术前小结记录
启用
手动 手动 手动 手动 自动 自动
以电子病历为核心的临床信息系统最新修文稿演示
HMISS体系分析 以电子病历（广义）为核心，评估范围涉及到方方面面
信息管理
运营管理 ……
以EMR为核心
硬件/技术
财务管理
设备/接口
人力资源
HMISS体系介绍
六级：结构化病历；三 级CDSS；临床数据闭环 管理
围 绕 安 全 与 质 量
HMISS体系介绍
启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用 启用
手动 手动 手动 手动 手动 自动 手动 自动 自动 自动 自动
11
无1主2诉
12 13
主 无1诉现3描病述史有缺陷
主诉描述有缺陷 启用 自动
无现病史
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
启用 启用
手动 自动
61 62
启用 无手术前后麻醉医师查看患者的病程记录
手术记录内容有明显缺陷
收入成本 （HRP）
电子病历 （EMR）
Procs / Ops
血库 心电图
ICU 呼吸睡眠
导管 肌电图
Echo 消化内镜
Holter 气管镜
膀胱镜
Etc
影像 放射 超声 核医学
检验 常规 形态学 微生物
移动医疗
病理
手术麻醉
移动护理 手术病理
AMIS
移动医疗 细胞病理
安全核查
电子病历应用的阶段
临床应用阶段
348个知情同意书模版
质量控制阶段
病历书写全程质控
❖ 体现“事前提醒”，“事中监测”，“事后检查 ”的全过程质量管理，质量管理思路涵盖各个环 节
质控开始
病人入院
入院病历
病人出院
全程网络质控
出院病历
归档病历 质控结束
终末质控
在院病历
质控点汇总
质控点总数 自动控制点总数
时间类
44
44
质控评分表
142
在电子病历中 可以直接进行 手术排班
阶段2： 以电子病历为核心的 三位一体（Trinity）管理平台
规范的临床诊疗---电子病历& 临床路径
知情同意书
根据“赫尔辛基宣言”、国际医学科学组织委员会（ CIOMS），国家食品药品监督管理局（SFDA）
知情权 同意权 举证的法律依据
规范医疗文件