01至
监理(建设)
单位项目专业监理工程师(建设 单位项目专业负责人)签名：
综合评价结论/备注：
施工单位检测调试负责人签名专业工长（施工员）签名专业质检员签名
测试计量器具（仪表、仪器）及其附属设备（器具）的名称/型号、规格/量程/分辨精度/出厂编号/制造厂商/其他要素：
序号验收依据名称
/编号/条文号
检查测
试项目
检查测试部位验收规定施工依据规定
检查测试
情况记录
备注
检验批
编号
检查测试日
期：年 月 日年 月 日
最小/实际
抽样数量
GD-C4-614
单位（子单位）工程名称分部/子分部/分项
（或系统/子系统）。