• 积液深度＞3cm。
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其他
• 组织学检查：经皮胸膜活组织检查(简称胸膜活检)对于肿瘤和结核性胸腔积液 诊断阳性率约30%～70%。活检大多情况下采用盲检方法。
• 胸腔积液原因不明者均可应用，尤其与胸穿联合使用可提高胸膜炎诊断阳性率。 有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时，不宜采用。
• 采用上述各种检查临床上仍有20%左右胸腔积液患者病因不明，则可采用胸腔 镜或纤维支气管镜代胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样， 创伤性相对较小，操作较为简便，安全，患者易接受，诊断阳性率高，约 75%～98%。
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根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别
鉴别要点 原因
外观 透明度
比重 凝固 李凡它试验 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞数 细胞分类
细菌学检测
漏出液 非炎症所致
淡黄，浆液性 透明或微浊 小于1.018 不自凝 阴性 小于25g/L 与血糖相近 常小于100*106/L 以淋巴细胞、间皮细胞为主
癌症淋巴管 阻塞、发育性 淋巴管引流异 常等。
损伤 主动脉瘤
破裂、食管 破裂、胸导 管破裂等。
医源性 药物、放
射治疗、消 化内镜检查 和治疗。
5
临床表现
◆年龄、病史、症状和体征对诊断均有 参考价值。 ◆结核性胸膜炎常伴有发热。 ◆年轻病人胸膜炎以结核性为常见。 ◆中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无 发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原 发肿瘤的症状）。 ◆有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功 能不全的表现。 ◆炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳 痰、胸痛及发热。 ◆肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性 胸膜炎，也可为脓胸。 ◆积液量少于300ml时症状多不明显； 若超过500ml，患者渐感胸闷。
8
X-Ray
发现胸水
9
少量胸腔积液： 肋膈角变钝； 一般量约300-500ml
10
中量胸腔积液： 为外高内低的弧形积
液影； 液影掩盖一侧膈面至
下肺野范围。
11
大量胸腔积液： 为外高内低的弧形积
液影超过下肺野范围。Biblioteka 12大量胸水＞1000ml
第2前肋（约第5椎体） 中量胸水：500-1000ml
肉眼性胸水。（抽胸水时，第一管不送胸水常规！） • 胸水中以中性粒细胞为主，提示细菌性肺炎、胰腺炎等急性胸膜炎症。 • 结核性胸膜炎或肿瘤：胸水以淋巴细胞为主。 • 嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸水反复抽
液后、肺梗死、胸部外伤等。 • 恶性胸模间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜：胸水以间皮细胞增多，常可超过5%。 • 非肿瘤性胸水间皮细胞＜1%。 • 系统性红斑狼疮伴胸水：胸水中可找到狼疮细胞。
大于0.5 大于0.6
大于200IU
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渗出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织病 病毒感染
漏出液 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征
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胸水常规-外观
• 漏出液呈清晰、透明液体，多为淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016~1.018。 • 渗出液可因病因不同而颜色不同，混浊，比重＞1.018. • 血性胸水：因出血（含红细胞）呈淡红色血性、洗肉水样、肉眼全血性（静脉
6
体征
少量积液： 胸膜摩擦音或无明显体征。
中～大量积液： 视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧。 触：语颤减弱或消失。 叩：积液区叩诊为浊音或实音。 听：积液区呼吸音减弱或消失。
7
实验室和其他检查
配图
A X线：发现积液； B 超声检查：积液定量、定位，协助胸穿； C 胸水检查：确定积液性质； D 胸膜活检：进一步明确病因； E 支气管镜、胸腔镜：明确病因。
第4前肋（约第9椎体） 少量胸水：250-500ml
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胸部CT
胸腔积液性质
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• CT的特点： • 可以诊断少量胸水； • 可以检查出包裹性积液； • 了解肺组织受压或肺内病变。 • CT检查能根据胸液的密度不同
提示判断为渗出液、血液或脓 液，尚可显示纵隔、气管旁淋 巴结、肺内肿块以及胸膜间皮 瘤及胸内转移性肿瘤。
胸腔积液
JELLYYO
1
胸腔积液
正常人胸腔内有3~15ml液体，每24小时有500~1000ml的液体自毛细血 管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动 态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液 （pleural effusion,简称胸水）。
2
[胸水循环机制] 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接
• 漏出液：细胞数较少，有核细胞数常＜100×10^6/L，以淋巴细胞和间皮细胞 为主。
• 渗出液：细胞数较多，有核细胞数常＞500×10^6/L，以白细胞为主。 • 肺炎并发胸水、脓胸：细胞数可达10×10^9/L以上。 • 外伤、肿瘤、肺栓塞、胸穿损伤：胸水呈淡红色，红细胞数＞5×10^9/L，呈
血样）。 • 结核性胸水：可有草绿色、淡黄或深黄色、淡红色等。 • 脓性积液：黄脓性，厌氧菌感染有恶臭味。 • 阿米巴肝脓肿破入胸腔引起积液呈巧克力色。 • 曲霉或铜绿假单胞菌感染则胸腔积液分别是黑色和绿色。 • 乳糜胸液呈乳白色，可自凝。
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脓性积液：黄脓性，厌氧菌感
染有恶臭味。
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胸水常规-细胞计数
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包裹性胸腔积液
• 结核性胸膜炎诊断不及时或治 疗不当，引起胸水吸收慢、胸 膜肥厚粘连及纤维包裹而形成 的。
• 包裹性胸腔积液，既引起治疗 困难，又易留下后遗症，导致 肺功能减低和肺膨胀不全。
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彩超
定量、定位、穿刺
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• 彩超： • 确定积液深度； • 进行穿刺定位； • 床旁引导下穿刺。
阴性
渗出液 炎症、肿瘤、理化刺激
不定，血性，脓性，乳糜性 多混浊 大于1.018 可自凝 阳性 大于30g/L。 常低于血糖值 常大于500*106/L 根据不同病因以中性粒细胞或淋 巴细胞为主 可找到病原体
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胸水蛋白/血清总蛋白 胸水LDH /血清LDH
LDH
小于0.5 小于0.6
小于200IU
近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。
3
4
病因病机
1
2
3
4
5
6
胸膜毛细血管 内静水压增高： 漏出液。 如充血性心力 衰竭、缩窄性 心包炎。
胸膜通透性增 加：渗出液。 如胸膜炎症、 结缔组织病、 胸膜肿瘤。
胸膜毛细血管 内胶体渗透压 降低。 如低蛋白血症、 肝硬化、肾病 综合症。
壁层胸膜淋巴 引流障碍。