A09030
代征代扣税款结报单
第号
票证数量单位：份（枚）结报期限： 年月日至月日税款金额单位： 元
结报缴销单位（人）代码
票证名称字别起止号码期初结存数本期领取
数
本期填用
数
本期实征税款
本期
作废
数
本期
损失
数
本期
停用
上缴
数
期末
结存
数
税种
品目
名称
金额
合计- - - - -- -- -- - --- -- -
-
代征代扣人自行缴纳代征代扣税款的税收缴款书号码：
结报人签章：代征代扣单位盖章填报日期：年月日
填表说明
一、本凭证一式四联，各联用途为：
第一联，税务机关作税收会计凭证；
第二联，税务机关作代征代扣税款核算的会计凭证；
第三联，税务机关作票证资料备查；
第四联，报税务机关盖章后退代征代扣单位留存。

二、扣缴义务人未向税务机关领取税票的，有关票证栏目不填，只填实征税款栏。

三、表间关系：期初结存数+ 本期领取数- 本期填用数- 本期作废数- 本期损失数- 本期停用上缴数＝期末结存数。