商业保险公司参与大病保险的问题研究
【摘要】城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

简单来说即政府部门从城镇居民医保、新农合或城乡居民医保划出部分资金向商业保险公司购买
大病保险，来补偿城乡居民在基本医疗保险以外部分的损失。

【关键词大病保险商业保险
一、背景介绍
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但社会各界对大病医疗费用负担较重反映仍较强烈。

在这样的背景下，2012年8月24日，国家发改委联合卫生部、财政部等六部委印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。

《意见》的发布，标志着我国在进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平方面又迈出了重要的一步。

二、存在的问题
其实在此之前，学术各界对商业保险公司介入社会医疗保险问题就提出了种种观点，另外我国一些地区也进行了
相关的试点工作，如“湛江模式”、“厦门模式”的推出都取得了一定的成功，若这次全国范围内的商业保险公司承保大病保险能取得成功，笔者认为也许这将推动商业保险公司全面介入社会医疗保险的步伐。

诚然，商业保险公司介入大病保险有种种好处，例如提高赔付效率、专业化人才经营、扩大保障范围等等，但本文将主要着眼于以下几个问题。

（一）政府支持不足
社会保险的主要目的是保障被保险人的利益，是非盈利性的，然而商业保险公司的逐利性质是与之背道而驰的，因此政府需要对商业保险公司提供各方面的优惠政策来鼓励商业保险公司积极参与和持续经营。

可喜的是，在此次出台的《意见》中提到“商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税”，这是对商业保险公司的一大优惠政策，将降低保险公司的经营成本，然而仅仅这样还不够。

政府可以考虑对经办大病保险的商业保险公司的其他业务进行税收优惠，或者从政府的角度对该保险公司进行一定的宣传等。

（二）竞争、市场准入方面
由于一地的大病保险将交由一个保险公司经营，而且由于保险的专业性，使人不由得担心保险公司借此机会滥收保费，从大病保险中获取盈余从而违背社会保险的初衷、损害广大被保险人的利益。

《办法》中规定，“保险公司大病保
险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行”，相信此举有利于社会各界监督保险公司在大病保险方面的运营情况，降低管理费用，同时提高社会对保险公司的信任度。

另外引入竞争机制也可避免这种问题的产生。

在此次发布的《意见》和《办法》中都明确规定了，将采用招投标的方式选定承保的商业保险公司，这能有效降低政府购买大病保险的成本。

然而竞争机制的引入又带来了恶性竞争、恶意压价的可能，从而为保险公司的偿付能力带来了疑问。

因而这就要求承保的商业保险公司必须符合一定的经营资质，要按照审慎的原则进行保费精算及管理。

（三）组织形式
按照以往的经验，商业保险公司参与社会医疗保险的主要方式有基金治理、保险合同和混合方式三种，此次的《意见》和《办法》中都明确说明将采用保险合同的方式。

笔者认为，这是三种方式中最优的一种。

原因有一下三个方面。

首先，保险的厘定、管理需要大量专业知识，而商业保险公司较政府部门有极大的优势。

在没有商业保险公司介入的领域，由政府直接管理的社会医疗保险基金每年都有盈余，对于非盈利性的社会保险而言，这意味着人民本可以享受更高的保障或更低的成本，这显示了政府管理社会保险的不足之处。

然而政府直接向保险公司购买大病保险，则可完
全依赖保险公司的专业性从而提高保险的效率、保障范围和保证偿付能力，另外还可以减少政府冗杂的办公人员;其次，基本医疗保险与大病保险的保险利益不同，因而两者不能混为一谈，需将大病保险从基本医疗保险中分离出来单独核算，这也对政府管理基金造成了困难;最后，不论是在基金治理或混合方式中，政府都不能完全跳脱出基金管理者的角色，但政府部门又同时承担着监管者的职能，这就会造成政府“自监、自管”的局面。

然而政府向保险公司购买大病医疗保险，则可改变这种局面。

（四）保险公司的盈亏
在此次出台的《办法》中提到，“保险公司自负盈亏”。

这对保险公司的专业性提出了极高的要求，一方面，从社会保障角度要求保险公司“保本微利”，另一方面，从保险公司角度，也不能做“赔本”的买卖，因为纵然参与大病保险会对商业保险公司带来一定程度的正面影响，但若保险公司为此长期亏损，吃力不讨好，必定也会影响这种模式的长期经营，从而对广大被保险人的利益造成损害。

从以往的经验来看，“湛江模式”在2009年引入了中国人保健康湛江公司承办居民大病医疗保险，当年，人保健康实际赔付为2925
万元，缺口达1130万元，政府将给付给人保健康的费用由个人缴费额的15%提高到25%，用于弥补其亏损。

2010、2011年，因住院率大幅上升以及特殊病种赔付由8个增加至23
个，社会保险局支付给人保健康的保费分别提高至50%、77.5%，才基本保证了人保健康承办业务盈亏持平。

发生这种大幅亏损情况是所有保险公司都不愿看到的，同时由于某些地区医疗条件落后，医疗数据缺失等情况也对保险公司的精算工作带来了不小的难度。

因而《办法》中也规定了风险调节的部分。

除了在精算方面的审慎以及动态的风险调节之外，保险公司还应注意在整个医疗过程中防范道德风险。

如在“湛江模式”下，当地城乡居民的住院率从2007年的1.5%升至2009年的6.4%，但人均住院费用由2007年的8851降至2008年的7369，这可能是因为一些病情较轻的人也选择住院，造成住院率的上升。

这就要求保险公司实现定点医院的跟踪，遏制上升的医疗费用。

上述提到的问题中，有些在此次出台的《办法》中已经得到了解决或部分解决，有些还有待政府或保险公司在实施过程中不断改进和探索。

但笔者认为这次国家出台的大病保险政策总体而言是利大于弊的。

三、总结
2013年3月7日，四川省发改委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》，21日，广元市被确定为四川省城乡居民大病保险试点市之一。

和四川一样，全国各省的大病保险工作都在陆续展开，我们有理由相信不久的将来，人们将享受到更高水平的医疗保障。