心肌损伤的生化标志物一、酶学标志物二、肌红蛋白、肌钙蛋白检查三、钠尿肽（BNP/NT-proBNP）的临床应用急性缺血性心脏病典型的病例可以根据病史、症状及心电图（ECG）的特殊改变进行诊断。

大量的临床实践发现，约有25%的急性心肌梗死（AMI）患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。

在这种情况下心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。

AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中，通过对这些化学物质的测定可诊断AMI。

决定一种标志物血浓度变化的因素有：该物质的分子大小。

在细胞内的分布（胞浆中的小分子蛋白较结构蛋白更易进入血液循环）、释放率、清除率和心肌特异性等。

典型的AMI心肌损伤标志物改变随发作时间的推移呈现典型的变化。

酶学标志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌损伤诊断标志物为心肌酶谱，即：CK/CK-MB，LD/LD1，AST。

九十年代以后，发现了一些早期诊断的标志物和特异性和敏感度均较佳的确定性标志物，血清酶学标志物因为特异性不高，AMI后出现异常的时间相对较晚，目前在AMI诊断中已逐渐少用以致基本不再应用。

（一）肌酸激酶（CK）1.概况肌酸激酶分子量为86KD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，该酶催化体内ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。

人体三种肌肉组织（骨骼肌、心肌和平滑肌）中都含有大量CK，肝、胰、红细胞等CK 的含量极少。

胞浆CK的酶蛋白部分由两个亚基组成，不同亚基组合成三种同工酶：CK-MM，CK-MB，CK-BB。

CK在骨骼肌、心肌、脑组织大量存在，常用于这些疾病的诊断。

血清中CK的测定方法是连续监测法。

2.参考值男：80～200U/L女：60～140U/LCK水平受到性别、年龄、种族、生理状态的影响。

在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。

3.临床意义（1）当发生AMI时，CK活性在3～8小时升高，峰值在10～36h之间。

AMI时CK升高一般为参考范围的数倍，很少超过30倍。

（2）如果在AMI后及时进行了溶栓治疗出现再灌注时，梗死区心肌细胞中的CK会被冲洗出来，导致CK成倍增加，使达峰时间提前。

如在发病4小时内CK即达峰值，提示冠状动脉再通的能力为40%～60%。

故CK测定有助于判断溶栓治疗后是否出现再灌注。

（3）施行心律转复、心导管和无并发症的冠状动脉成形术等均会引起CK值的升高。

（4）心脏手术和非心脏手术后都将导致CK活性的增高，且增高的幅度与肌肉的损伤范围的大小以及手术时间的长短密切相关。

心肌炎时CK可轻度增高。

（5）生理性增高：人体在运动后将导致CK活性明显增高，运动越剧烈，时间越长，则CK活性上升的幅度越大，通常在运动后12～20小时达到峰值，并维持36～48小时。

怀孕妇女通常在14～26周时出现CK活性降低，而后又逐渐增高，分娩时CK升高。

（6）由于骨骼肌中CK单位含量极高，且其全身总量大大超过心肌，所以在各种肌肉损伤和疾病时，CK极度升高，活性常高于参考数值数十至数百倍。

（7）在急性脑外伤、恶性肿瘤时CK也可增高。

（8）长期卧床，CK可有下降。

4.注意事项（1）AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。

AMI发病8h内查CK不高，不可轻易排除诊断，应继续动态观察；24hCK测定意义最大，因为此时CK应达峰值，如小于参考值上限，可排除AMI。

发病48h内多次测定CK不高，且无典型的升高、下降过程，可怀疑AMI的诊断，但要除外两种情况：①CK基础值极低的病人；②心梗范围很小，心内膜下心梗。

（2）CK分析的标本：血清、血浆、脑脊液以及羊水。

常用的抗凝剂：肝素。

其他抗凝剂对CK活性的测定产生影响。

黄疸和混浊标本对结果无影响。

（3）CK测定的主要干扰物：腺苷酸激酶（AK）、肌激酶。

它们在红细胞中含量多，溶血可导致结果偏高。

加入AK抑制物如单磷酸腺苷（AMP）的试剂盒可抗溶血干扰。

（二）肌酸激酶同工酶1.种类CK是由M和B亚单位组成的二聚体，构成三种同工酶。

CK-BB（CK1）——脑组织；CK-MB（CK2）——心肌；CK-MM（CK3）——骨骼肌。

线粒体中还存在一种同工酶（CK-MiMi）。

心肌不同部位CK-MB含量也不相同。

前壁＞后壁，右心室＞左心室不同部位AMI时MB的释放量不仅与梗死面积、程度有关，也和梗死部位有关。

2.CK-MB测定方法有两种测活性：免疫抑制-酶动力学法；琼脂糖凝胶电泳法。

测质量：免疫学法。

目前检测CK-MB最理想的方法是免疫化学法测定其质量。

3.参考值CK-MB活性：免疫抑制-酶动力学法：10～24U/L；诊断限：＞25U/L。

琼脂糖凝胶电泳法：＜6%总CK；诊断限：＞6%总CK。

MB质量（mass）：男1.35～4.94ng/ml；诊断限：＞5ng/ml（免疫学法）女0.97～2.88ng/ml；诊断限：＞5ng/ml（免疫学法）4.临床意义（1）关于AMI1）血浆中的CK-MB来自心肌，若患者有CK-MB活性升高和下降的序列性变化，峰值超过参考值上限2倍，又无其他原因可解释时，应考虑AMI。

用CK-MB质量诊断，所用诊断界值推荐为正常人参考数值上限的99%分位。

胸痛发作3小时后诊断AMI阳性率可达50%，6h的诊断阳性率可达到80%。

2）AMI发作后如未进行溶栓治疗，CK-MB通常在3～8h出现升高，达峰时在发病后9～30h，于48～72h恢复至正常水平。

与总CK测定比较，CK-MB的峰时稍有提前，且消失也较快。

由于诊断窗较窄，无法对发病较长时间的AMI进行诊断。

临床上也可利用这一点对再梗死进行诊断。

3）一般认为，梗死范围较小者，CK-MB达峰时间较早，恢复正常时间较短。

实际CK-MB达峰时间更与病情的严重程度而不是梗死的面积相关，由此可认为CK-MB 达峰早者比达峰晚者预后好。

4）溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。

治疗2h后CK-MB增加2.5倍以上，提示心肌出现再灌注。

（2）关于不稳定性心绞痛（UAP）当心肌缺血时CK-MB常不增高，故UAP患者大多数无CK-MB增高，即便增高也不超过正常上限的2倍。

（3）CK-MB在骨骼肌中也少量存在。

急性骨骼肌损伤时可出现CK-MB一过性增高，但CK-MB/CK常＜6%，借此可与心肌损伤鉴别。

AMI时，CK-MB/CK比值显著升高。

5.注意事项（1）目前CK-MB的测定由于临床使用的免疫抑制-酶动力学法不特异，在日常检测中假阳性率颇高，不少国内外学者建议摒弃此法。

相比之下采用免疫学的方法测定CK-MB质量受到的干扰少，值得推广。

（2）CK活性很易受到EDTA、柠檬酸、氟化物等抗凝剂的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝标本。

CK-MB在常温下不太稳定，通常样本应在24～48h内测定。

如果不测定，应将其血清或血浆分离，置于低温保存，温度越低，则保存时间越长。

（三）乳酸脱氢酶及其同工酶（LD）概况：乳酸脱氢酶位于胞浆，催化丙酮酸与乳酸之间氧化还原反应，是参与糖无氧酵解和糖异生的重要酶。

乳酸＋NAD＋←→丙酮酸＋NADH＋H＋（1）LD由两种亚单位组成，即H亚基和M亚基。

按不同的形式排列组合形成含4个亚基的5种同工酶：LD1（H4）、LD2（MH3）、LD3（M2H2）、LD4（M3H）、LD5（M4）。

（2）血清中LD增高对单一组织或器官是非特异的。

LD几乎存在于所有体细胞中，所以血清中LD增高对任何单一组织或器官都是非特异的。

（3）在AMI时升高迟、达峰晚，早期诊断价值不大。

由于半寿期长（10～163小时），多用于回顾性诊断，如对入院较晚的AMI病人、亚急性MI的诊断和病情监测。

（4）LD在组织中的分布特点：心、肾：LD1为主，LD2次之；肺：LD3、LD4为主；骨骼肌：LD5为主；肝：LD5为主，LD4次之。

血清中LD含量的顺序是LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5。

1.LDH总活性测定（速率法）测定LD最常用的方法有两大类。

测定酶在正反应中NAD的还原速率（L→P），此法在国内临床实验室中广泛应用；测定酶在逆反应中NADH的氧化速率（P→L）。

IFCC推荐的LDH测定参考方法是基于L→P的反应。

参考值：100～240U/L（L→P）以丙酮酸为底物：200～380U/L；以乳酸为底物：109～245U/L。

临床意义：（1）用于AMI和亚急性MI的辅助诊断，AMI后8～18h开始升高，峰时为24～72h，持续时间6～10d。

AMI时LD的升高倍数多为5～6倍，个别可高达10倍。

（2）可用于观察是否存在组织、器官损伤。

如LD持续正常，可除外组织、器官损伤；如LD总酶活性升高，可能有组织、器官损伤，常用于广泛性癌症化疗时的监测。

（3）各种疾病的急性时相反应、血液病（巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、恶性贫血）、心肺疾患（AMI、肺梗死）、肝胆疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸、心力衰竭和心包炎时肝淤血）、恶性肿瘤、肾疾患、脑血管病变、肌病、休克等LD及其病变部位相应优势的同工酶含量均可增高。

2.同工酶测定（1）方法：LD同工酶分离和定量的方法主要为电泳法。

心肌损伤时主要是LD1同工酶增高，因此测定LD1同工酶才对AMI诊断有意义。

如采用LD1/总LD比值则可进一步提高诊断的特异性。

但由于方法烦琐，目前LD同工酶测定在AMI诊断上应用少。

（2）参考值：琼脂糖电泳LD1：（28.4±5.3）%LD2：（41.0±5.0）%LD3：（19.0±4.0）%LD4：（6.6±3.5）%LD5：（4.6±3.0）%血液中同工酶的比例应为：LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5LD1/LD2＜0.76（正常情况下）心肌梗死时不仅LD1升高，往往还有LD2相对降低，故LD1/LD2比值（＞0.76）更敏感和特异。

LD1/LD2的敏感性为75%～86%，特异性为85%～90%。

AMI的诊断限为LD1/LD2＞1.0。

（3）临床意义：1）通常在AMI后6hLD1开始出现升高，总LD活性升高略为滞后。

由于AMI时LD1较LD2释放多，因此LD1/LD2＞1.0，LD1/LD2比值的峰时约在发病后24～36h，然后开始下降，发病后4～7d恢复正常。

2）当AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5增高时，预后比仅出现LD1/LD2倒置差，LD5增高提示病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。

3）LD1活性大于LD2或出现LD图形倒置，也可出现在心肌炎、巨细胞性贫血和溶血性贫血，但体外溶血通常不会导致LD1＞LD2。

4）在肝实质病变，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，同工酶检查可出现LD5＞LD4，在胆管梗阻未累及肝实质前仍为LD4＞LD5。