分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。

因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。

腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。

（1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。

目前
④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不
同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练;
⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进
行胆囊切除训练。

（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。

通常选用的动物有猪、狗或兔子。

然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好
的培训中心才能进行动物实验，难以推广。

（3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技
着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。

缝合技术
和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。

初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。

间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝
线进入腹腔。

缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无
可能先闭合血管。

(2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。

(3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。

(4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。

(5)保证重要脏器远离分离切割的区域。

(6采用反牵引力暴露分离切割部位。

2.钝性分离
钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种
水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。

使用低温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。

水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。

当分离界线显示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比较容易和安全。

电烧时冲洗手术野。

2.撕剥分离
剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下来，有时可用电凝钩完成。

与剥离相比，分离不需夹持和剥脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。

组织分开的长度取决于钳爪张开的宽度。

一般来说，张得太开的钳爪不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多些。

某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。

撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。

也用来撕剥一些疏松的粘连组织。

对于血管相对较丰富的区域可接上电刀，先凝后撕，较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、实用、快捷。

3剪刀分离
一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双向活动剪优于单向活动剪。

使用剪刀分离应注
意以下几点：
(1)直视下闭合着剪刀插入手术野，直至靶器官。

插入各种内镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应
5.水流分离
采用高压喷射的水流作分离之用，是腹腔镜外科中钝性分离的另一种方法。

高压水流可冲碎疏松结缔组织中的脂肪，将疏松组织自较为坚韧的血管等结构上分离下来，而不会伤及这些坚韧的结构。

多用于分离那些包埋于丰富脂肪组织之中的组织结构，如盆腔淋巴结的清扫等。

使用水流法分离血管比抓持钳钝性分离法更不易撕破血管。

但水流分离时需使用特制的压力泵，以产生足够的水压来离断组织，所需的液体量很
大。

6.超声刀分离
此乃开放手术中超声刀技术在内镜外科中的拓展。

因其不发生类似电刀的传导伤，不产生烟雾，对血管及
重要器官的误伤少于电外科手术。

7.激光分离
微创外科手术中较常使用的是接触型激光，因其方向性强，特别适用于一些准确性要求高的手术，如胸腔迷走神经干切断术、子宫内膜异位病灶烧灼术等。

但由于仍有损伤深部组织的危险，而且分离起来较电刀
(9)用于分离的器械必须以正确的角度接近待分离的组织。

(10)切割线上遇血管应在分离切割前先电凝或内凝
【分离技术】
1.大网膜粘连
大网膜粘连常影响手术器械到达手术部位和手术野的暴露。

存在大网膜粘连的盆腔手术，必须先处理大网膜粘连。

切断大网膜断前结扎网膜内血管。

电凝法必须控制温度，避免大网膜血管组织碳化的术后出血并
发症；超声剪是用于大网膜切割的最佳选择。

超声剪切割属冷切割，大网膜切割面整齐，无脂肪溶解，其
中血管闭塞完全。

2.肠曲粘连薄膜样粘连很少有血管，用剪刀分离，若有血管应先凝后剪。

肠曲与盆腔脏器的粘连在分离前必须识别分离界线，在两个粘连结构之间先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀叶以开张动作钝性分离粘连，也可用水分离法。

肠曲与肠曲之间的粘连一般也是用剪刀和水分离法。

因电能和激光均有热扩散损伤肠曲的可能，一般很少用于肠曲粘连的分离。

若选用或必须使用电能或激光，则凝固及切割前应先用机械
7.超声刀：可靠、简单、昂贵
8.endogia，可靠、需10mm孔、昂贵。

结扎在所有方法中最廉价、可靠，继承了开腹阑尾切除术的操作方法，是我最常用的方法。

腹腔镜手术的十项基本原则
1．镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。

人员站位和穿刺孔均应围绕着该
中轴线设计、实施。

2．平肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术
者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。

3．上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与
术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。

4．三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围
3．上肢等长原则：手术台上的各种缆线（冲吸管线、电刀线、光缆、摄像缆线等）固定点以上的长度与
术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。

4．三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的平面等边三角形，其它辅助操作孔围
绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。

5．60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原
理。

6．自下而上原则：由于腹腔镜手术的视觉入路与传统开腹手术的视角中心发生90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其
前下和前上方分离解剖。

7．梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长的蛋白凝固梯度，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术
并发症的危险性。

8．血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较常人细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存
在。

9．阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。

切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。

10．全面优化原则：即充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序。