三部分陈述
PES公式
举例 P S E 气体交换受损：紫绀、呼吸困难 与阻塞性肺 气肿有关
二部分陈述
PE公式
举例 有受伤的危险 与头晕有关
P公式用于健康的护理诊断
举例 母乳喂养有效
书写护理诊断的注意点
尽量使用统一的护理诊断名称
相关因素陈述用与
- - - - - 有关的形式 相关因素尽量具体而明确 避免将临床表现误做为相关因素
独立的护理措施
概念：完全由护士设计，不需要医嘱，是护士凭借自 己的知识、经验等来在职责范围内，独立思考、判 断决定的措施。
帮助患者完成日常生活活动 治疗性的护理措施 危险问题预防 病情和心理社会反应观察 健康教育和咨询 心理支持 制定出院计划
制定护理措施时的注意事项
（1）护理措施应该有针对性 （2）护理措施应切实可行 （3）与其他医务人员的措施相一致 （4）护理措施应基于科学的基础上 （5）护理措施应具体、有指导性

护理诊断的类型
现有的：指护理对象此时此刻正在经历的健
康问题的反应 潜在的：指危险因素存在，如不加以处理就 一定会发生的健康问题的反应。 可能的：可疑因素存在，但线索不足，需进 一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理 诊断。
健康的：指个人、家庭和社区从特定的健康
水平向更高的健康水平发展的护理诊断。 综合征：指由特定的情景或事件而引起的一 组现有的或有危险的护理诊断。 需要协同处理的问题 ：潜在并发症 （非护理 诊断）

首优、中优和次优问题是互动的。首优问 题处理得当，会下降为中优问题或次优问题。 次优问题处理不当也会上升为首优问题。
排序时的注意事项
按需要层次排列 排序时应考虑病人的需求 应分析护理诊断之间的相互关系 护理的重点应在首优问题上
尤其要注意的是
有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首
先考虑的问题，如白血病化疗期间首先应该 考虑的问题是有感染的危险，还应该注意的 是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发 展而变化。
举例
清理呼吸道无效
与术后伤口疼痛有关 活动无耐力 与活动后心慌气短有关 睡眠形态紊乱 与醒后不能入睡有关 上述诊断哪些是对哪些是错断 描述某个体对疾病过程 的反应 针对个体而言 随病人的反应变化而改 变 指导独立的护理行为 由两部分组成 目前尚无公认的分类系 统



交换：有皮肤完整性受损的危险等共45个 沟通：语言沟通障碍1个 关系：家庭作用改变等共14个 赋予价值：共2个 选择：不合作等共16个 活动：躯体移动障碍、活动无耐力等共24个 感知：自我形象紊乱等共9个 认知：知识缺乏等共6个 感觉：疼痛、焦虑等共11个
临床常用到的十八个护理诊断

护理诊断的步骤
分析资料 做出判断、设定健康问题 诊断性命名 识别健康问题相关因素 形成护理诊断

护理诊断的基本元素
名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的 概括性描述，有现存的、潜在的、可能的、 健康的。 定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的 描述。 依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常 是相关的症状体征及有关病史。有主要依据、 次要依据 相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。
合作性问题 ——潜在并发症
何为合作性问题
是一些护士不能预防和独立处理的，需要护
士监测和及时发现其发生和变化的生理并发 症，是要护士运用医生医嘱和护理措施共同 处理以减少并发症发生的问题。 举例 潜在并发症 ：出血 但并非所有的并发症都是合作性问题
陈述方式
3种方式
三部分陈述：即PES公式：P（problem）问 题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即 相关因素、S（symptoms or signs）症状和 体征包括实验室检查结果 二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损： 与长期卧床有关。PS用于现存和高危的护理 诊断 一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断
评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 4天后 病人 能借助拐杖 行走100米 出院前 产妇 能学会 给新生儿洗澡 住院期间 患者的皮肤 保持 完整 无压疮
书写护理目标注意
主语是患者而非护士 目标不是护理行动本身，也非护理措施 举例：出院前教会产妇给新生儿洗澡（错） 出院前产妇学会给新生儿洗澡（对） 目标应该切实可行，在患者能力范围内的 举例：患者能够掌握有效咳痰的方法 目标通过护理措施能够达到的 举例：体温过高 与肺部感染有关 目标：三日内患者体温降至正常范围 目标应该可测量可评价 举例：1周后患者进食自理能力增强
存在问题
缺乏护理诊断知识
不重视护理体格检查在护理评估中的应用 思维局限 缺乏沟通和交流技巧
总结
如果一个护士不能正确评估，找不准所护理
患者的护理问题所在，患者就得不到护理措 施的落实，那患者的问题就得不到解决，评 估是护理程序的基础，是护理程序中最关键 的步骤。
护理诊断



资料来源
患者本人
家庭及关系密切的成员 其他保健人员 病历及各种检查报告 文献资料
收集资料的方法
阅读：查阅病历及有关记录、文献资料
观察：正确地使用视、触、嗅、听全面了解
患者情况，护理观察按一定的顺序来进行。 交谈：分正式交谈和非正式交谈 测量：运用一些仪器来测定事物的高低、大 小、频率、节律、量等，以补充和证实感官 观察所得的资料，如生命体征、生化指标、 尿量等等。
护理程序在护理计划书写中的应用
常州武进人民医院 肝胆十区 周燕萍
护理程序
概念：护理程序（nursing
process）是指导 护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复 或增进护理对象的健康为目标，运用系统方 法实施计划性、连续性、全面整体护理的一 种理论与实践模式
护理程序的步骤
评估：收集资料、分析资料、整理资料
概念
护理计划是以护理诊断为依据，设计如何满
足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促 进病人的功能和促进病人康复的动态决策过 程
计划的种类
1．入院时护理计划 2．住院时护理计划 3．出院时护理计划
制定护理计划的过程
（一）排列护理诊断的优先次序 （1）首优问题:威胁患者的生命安全，需要立即去解 决的问题。可以有几个首优问题同时存在。 （2）中优问题:不直接威胁患者生命，但不处理会导 致患者生理和情绪的变化 （3）次优问题不属于此次发病所反应的问题。这些 问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍 后考虑。
制定目标的原则
（1）目标主语必须是护理对象或护理 对象的 一部分 （2）目标必须具有现实性、可行性 （3）目标必须是可测量、可评价的 （4）目标应是护理范畴内的，是通过护理措施 可以达到的 （5）一个目标中只能出现一个行为动词 （6）应让护理对象参与目标的制定 （7）关于潜在并发症的目标
目标陈述方式
评估
护理评估
资料来源 收集资料方法 收集资料内容 存在问题 总结
护理评估
评估是护理程序的开始，是一个系统动态地
收集、组织、核实和记录与护理对象相关的 资料的过程。评估阶段是提供高质量的个体 化护理的基础，为确定每个患者的护理诊断、 制定护理目标实施护理计划和评价护理效果 提供了依据。因此收集资料很重要，除了入 院时第一次总体评估外，在护理程序实施中 对患者随时评估也很重要。


医疗诊断 描述某一具体的疾病过 程 针对病理改变而言 在整个患病期间基本不 变 指导治疗行为 有几个字组成 有发展完善被医学专业 公认的分类系统
临床上提出护理诊断容易存在的 问题？
用医疗诊断代替护理诊断 将合作性问题视为护理诊断 以患者症状、体征作为护理诊断 工作太忙，评估不及时，已出现的问题 来不及提出 住院时间长的轻症患者没有护理诊断
收集资料的内容
入院评估单包括（四史、五方面、六心理社
会、七体检）
四史：现病史、既往史、过敏史、家族史 五方面：饮食、排泄、休息与睡眠、自理情况、 保健措施与嗜好 六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理 状态、性格交往能力、家庭、经济等情况 七体检：身高、体重、生命体征、一般状况、 头颈胸腹、脊柱、四肢、神经系统


护理诊断的定义 护理诊断的步骤 护理诊断的基本元素 护理诊断的陈述方式 护理诊断的排序 医疗诊断与护理诊断的区别 临床上提出护理诊断容易存在的问题 如何正确提出护理诊断 NANDA确定的128个护理诊断 临床常用到的十八个护理诊断
定义
护理诊断（nursing diagnosis）是关于个 人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题 以及生命过程的反应的一种临床判断，是护 士为达到预期结果选择护理措施的基础，这 些结果是应由护士负责的。
诊断：确立护理诊断 计划：排列护理诊断顺序
确立预期目标 制
定护理措施 计划成文 实施：实施前的准备 实施 记录 评价：收集资料 对比标准 重审护理计划 是周而复始 无限循环的过程
护理程序分五个基本步骤即：
一. 评估 1. 收集主观、客观 资料 2. 整理、分析资料 重提诊断 重新评估 五. 评价 1. 目标实现与 否的评价 2. 重审计划 修改计划 二. 实施 1. 验证计划 2. 实施护理活 动（核心问题） 二. 诊断 提出护理诊断 三. 计划 1. 排列顺序 2. 制定目标 3. 制定计划
关于潜在并发症的目标 举例：住院期间患者未发生出血（错）
住院期间患者未发生上述并发症，护 士能及时发现出血的发生并积极配合。（对）
制定护理措施
概念
护理措施的类型 制定护理措施的原则及注意 制定护理计划成文：是指护理诊断、目标、
护理措施以一定格式写出来
表格式 标准护理计划
概念
相互依赖性
概念：有医护、技营养师、理疗师共同合作，护士联 系医嘱共同执行。 比如肾功能衰竭病人， 医嘱“每24小时口服液体 50ml”，静脉补液5％葡萄糖700ml。在执行上述医 嘱时，护士要与营养师一起计算该病人在每班须摄 入的液体量，护士制定的措施为： ①静脉补液30ml／小时，由输液泵控制输入。 ②口服液体： 7:30am—3:30pm总量 315ml,240ml由食物摄入， 75ml由服药时摄入。 3:30pm—11:30pm 总量195ml,120ml由食物摄入 75ml服药时摄入。 11:30pm—7:30am 总量100ml服药时摄入