学好《伤寒》救治疑难郝万山（北京中医药大学） 2011-09课前提示熟读经典，是中医临床家成才的必由之路。
历史上和当代的著名临床家，没有一个不精通中医经典的，在中医经典中，对临床家的成才，对提高治疗疑难重症的水平，学习、研究和应用《伤寒论》尤其重要。
学什么一、学习理法方药的基本知识；二、学习辨证鉴别的思维方法三、学习灵活用方的思路；四、学习组方遣药的思路怎么学一、常读诵记胸中；二、训词句明本义；三、访明师多思考四、勤临床深体会；五、读注家增智慧一、常读诵记胸中书读百遍，其义自见。
临到用时，信手拈来。
陈慎吾老师每天背《伤寒论》一遍。
刘渡舟教授治病，常用原文对号入座。
方药中老师读《内经》，倒背如流。
台湾张步桃医师过目不忘，胸中自有名著百卷。
二、训词句明本义1、训释字词，当用古代工具书煎——凡有汁而干谓之煎。
熬——凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之焣（炒）。
（西汉•杨雄《方言》）胃，围也。
围受食物也。
肠，畅也。
通畅胃气，去滓秽也。
脾，裨也。
在胃下，裨助胃气主化谷也。
（东汉·刘熙《释名》）婢女，即女性佣人，帮助主人料理生活。
裨将，即副将，协助主将作战。
心纤也。
所识纤微，无物不贯也。
孟子：心之官则思。
不宜改成脑之官则思正心、养心、静心、洗心、明心、调心，都不宜把心改为脑。
常用工具书①西汉•杨雄（前53-后18）《方言》——清•钱绎撰集《方言笺疏》②东汉•许慎（后58-147）《说文解字》——清•段玉裁《说文解字注》③东汉•刘熙（约生于160年左右）《释名》——清•王先谦撰集《释名疏证补》④清•郝懿行《尔雅义疏》⑤魏•张揖《广雅》——清•王念孙撰《广雅疏证》⑥清•阮元编《经籍簒诂》⑦十三经注疏（十三部儒家经典注疏本的合刊本）2、释医理，要融会贯通，联系实际【例1】柴胡桂枝汤146条：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。
汉·郑玄注《周礼》：“烦，犹剧也。
”274条：太阴中风，四肢烦痛，阳微阴濇而长者，为欲愈。
275条：太阴病，欲解时，从亥至丑上。
276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
桂枝汤在治疗痹证中的应用基础方：炒白芍30～40克赤芍15克桂枝10～20克炙甘草10克。
陈旧性疼痛，久病入络，加丹参30克，莪术10～20克，生牡蛎30克。
腰以上疼痛，加鸡血藤30克；颈部疼痛，加葛根20克；下肢痛，加桑枝30克川牛膝10克。
凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，如果舌红，可加胡黄连6～10克。
热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。
柴胡桂枝汤治疗疑难症的应用：①治疗外感、太阳、少阳、太阴同病。
②治疗肝病伴有关节痛。
③治疗痹症伴有肝气郁结。
④治疗神经症，无器质性病变的的身痛症。
⑤治疗精神抑郁症、焦虑症、惊恐发作。
⑤治疗脂膜炎。
⑥治疗不安腿综合症。
【例2】大柴胡汤204条：伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。
205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。
攻之利遂不止死，利止者愈。
少阳病原本有喜呕和心下支结。
呕多是喜呕的加重；心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。
病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。
321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。
《可下病篇》：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。
现代用大柴胡汤：治疗①胆囊炎、胆结石：加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金治胆石症急性发作。
②胰腺炎：天津南开医院清胰汤：柴胡黄芩白芍大黄黄连木香元胡芒硝。
③其它如急性肝炎：加茵陈等。
急性阑尾炎：加冬瓜子、桃仁等。
单纯性肠梗阻（绞窄性不可用）；流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病、热厥里热已经成实者，皆是本方的扩大应用。
三、访明师多思考1、关于辨证思维方法的学习和思考【例1】邪热壅肺证63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162条：下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。
病性：汗出为里热逼迫津液外越。
属邪热壅肺。
临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。
喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。
治法用方：清热宣肺平喘麻杏石甘汤加减【例2】阳衰烦躁证61条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静。
不呕，不渴，无表证。
脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
用不呕除外少阳病胆热扰心的心烦。
用不渴除外阳明病胃热上扰心神的烦躁。
用无表证除外太阳病大青龙汤证的寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心的烦躁。
用身无大热除外了阴盛格阳证。
宋孝志老师、张孝骞教授治疗高热不退案。
2、关于用方思路的学习和思考【例1】辨病辨证根据证候选方12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
【例2】抓主症针对症状用方13条：太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
刘渡舟教授用柴陷合方治疗中毒案【例3】抓病机根据病机用方100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。
不差者，小柴胡汤主之。
102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。
乌梅丸治蛔厥，又主久利，治厥阴提纲证。
白头翁汤原本用于湿热下利，现代用于治疗急性痢疾、急性结膜炎、颈淋巴结炎、急性乳腺炎、肋软骨炎、带状疱疹、急性肝炎、急性膀胱炎、急性泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎宋孝志老师用栀子豉汤治疗热喘。
栀子豉汤原本治疗热郁胸膈证，证见心烦不得眠，若剧者，反复颠倒，心中懊憹，或兼见胸中滞，心中结痛，但头汗出等。
为无形邪热留扰胸膈，蕰郁心胸，郁热扰心所至。
【例4】抓主症结合病机用方82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
316少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。
其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
主症病机临床应用四肢沉重疼痛——水浸四肢治疗各类水肿心下悸——水气凌心治疗心脏疾病咳——水邪犯肺，肺失宣降治呼吸系统病吐利——水邪浸渍胃肠治消化系统病头眩——水邪上冒清阳治疗各类眩晕动——水邪浸渍经脉肌肉治神经系统病小便不利或利——肾阳虚气化失司或阳不摄阴治疗肾病、妇女白带清稀量多但病机必须是阳虚水泛【例5】抓副症探求病本选方156条：本已下之，故心下痞。
与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
五苓散治疗脑水肿头痛、心下痞、呕吐。
猪苓汤治疗神经性呕吐。
3、关于组方思路的学习和思考【例1】缓峻并用的临床意义十枣汤中用大枣；干姜附子汤和四逆汤之差别；大陷胸丸之用白蜜；调胃承气汤和桃核承气汤之用甘草；金刘完素《黄帝素问宣明论方》：三一承气汤，大承气汤加甘草，以生姜为引，作用为泻火解毒。
【例2】药物剂量比例的临床意义厚姜半甘参汤治腹满66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
胡希恕老师注意经方剂量比例，体现了洞悉经方药量比例的用意。
新加汤治身疼痛62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
刘渡舟教授强调生姜的用量要大。
可以引药达表，以治身疼痛。
四、多临床深体会【例1】江尔逊老师治蛔厥338条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。
蛔厥者，其人当吐蛔。
今病者静而复时烦者，此为藏寒。
蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。
蛔厥者，乌梅丸主之。
又主久利。
【例2】吴茱萸汤证之验证378条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。
【例3】热入血室之所见143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。
胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。
145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。
216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。
但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
《金匮要略》妇人杂病脉证并治，记载了上述四条同样的原文。
本证成因：经期患外感；外感病期间来月经；月经适断患外感。
临床表现和治法1、胸胁下满如结胸状；昼日明了，暮则谵语，如见鬼状；但头汗出。
刺期门，随其实而泻之。
随其实而取之。
2、寒热发作有时，如疟状。
小柴胡汤主之。
五、读注家增智慧金•成无己《注解伤寒论》；明•方有执《伤寒论条辨》；清•柯韵伯《伤寒来苏集》；清•尤在泾《伤寒贯珠集》；清•吴谦等《医宗金鉴》当代诸多《伤寒论》研究者的著作如《郝万山伤寒论讲稿》2008.1郝万山李赛美主编《伤寒论理论与实践》（全国高等中医药院校研究生规划教材）人民卫生出版社，2009.7课尾寄语学好《伤寒论》就能治疗疑难重症！就能成名医！不学《伤寒论》肯定治不了疑难重症！成不了名医！没学好《伤寒论》也治不了疑难重症，成不了名医！。