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急性出血性结膜炎 概述 急性出血性结膜炎是一类世界范围内地而流 行性传染性眼病，自然病程7~10天。 传播途径 眼-手-眼，眼-污染品-眼 病原 微小核糖酸病毒-新型肠道病毒70（EV70）核 萨奇病毒A24变种（CA24V）。 主要症状 •起病急，一般在数小时至24小时内发病 •双眼同时起病或先后起病，水样分泌物增多 •少数患者有全身发热，乏力、咽痛及肌肉酸痛
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巩膜炎 浅层巩膜炎、巩膜炎等。 内眼及眼眶疾病 前葡萄膜炎、闭角型青光眼、眼穿通伤、眼内异物、 眼内炎、急性视网膜坏死、急性视神经炎、炎性假瘤等。 其他 全身病;如急性高血压、糖尿病、风湿热、慢性非特异 性呼吸疾病、血管性疾病血液病、又不静脉回流受阻、甲 状腺功能异常（亢进/减退）、通痛风、急性红斑狼疮、 内分泌不足、维生素A缺乏症、Fabry病等； 酗酒、全身性药物中毒 眼部术后。
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1.
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临床常见的红眼的形态及意义
红眼的常见疾病 红眼的诊断流程
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1.临床常见的红眼的形态及意义
睑结膜网状充血 睑结膜可见个别扩张的血管纵横交叉成网状，充血的结 膜仍透明，因而透过充血的结膜仍可见到Meibomian腺。 此为单纯充血，无组织变化，一般提示炎症较轻或病程较 短。 睑结膜弥漫性充血 睑结膜均匀一致的发红，血管模糊不清，结膜增厚并有 肥大乳头。由于结膜变厚由于结膜变厚以致无法观察 Meibomian腺。乳头肥大使结膜表面粗糙不平。暗淡无 光显丝绒状。此类充血表示炎症较严重或持续时间持久； 可能伴有组织的浸润、水肿、增殖或变性。 •
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混合充血
为结膜充血及睫状充血同时存在的表现。严重结膜炎充血可扩 展至角膜缘而呈现轻度睫状充血。同样，重度虹膜睫状体炎或角 膜基质炎等，除有明显睫状充血外可伴结膜充血（见表1）。
充血血管 (球)结膜充血 结膜后动脉 角膜缘血管网及角膜前动 脉 睫状充血 睫状前动脉的上巩膜支及 角膜缘血管网 睫状前动脉的上巩膜支 及角膜缘血管网+结膜前 动脉 深度 浅 浅 提示病变 广泛性：急性结膜炎 局限性:泡性结膜炎、翼状胬肉 、睑腺炎、倒睫、浅层角膜 炎 角膜病、虹睫炎、急性闭角型 青光眼 角膜病、虹睫炎急性闭角型青 光眼
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主要体征 • 眼睑充血水肿 • 睑球结膜重度充血 • 常伴有结膜下出血（图4B） • 睑结膜滤泡形成（图4D） • 重者可有假膜形成 • 中重度角膜上皮及上皮下病变 • 前葡萄膜炎 • 耳前淋巴结、颌下淋巴结肿大、 触痛 • 极个别患者可伴发脊神经麻痹 如下肢运动麻痹或瘫痪
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根据分泌物、结膜反应、病程进一步归类
眼表病变
有分泌物 无分泌物
感染性结膜炎 过敏性结膜炎 睑缘炎或睑板腺功能障碍 分泌物性状 水样或浆液 性 病毒性结膜炎 衣原体性结膜炎 结膜反应 滤泡 病毒性结膜炎 衣原体性结膜炎 脓性
干眼、药物毒性 眼表疾病
粘性 过敏性结膜炎 睑缘炎或睑板腺功能障碍
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结膜充血 为结膜后动脉（及静脉）充血。其特征为近穹窿部球结膜充血明显， 越近角膜缘越轻，血管鲜红如树枝状，推动结膜时血管随之移动（图 2左）。球结膜充血常见于急性或慢性结膜炎。 睫状充血 为结膜前动脉（及静脉）充血。充血带围绕角膜，月3~4mm,充 血带外缘逐渐消逝，呈现正 常巩膜色泽（图2右）。血 管分深浅两层，故有两种不 同外观。浅层血管充血呈鲜 红色，可随结膜移动，提示 角膜浅层病变。深层血管充 血呈玫瑰红色，不随结膜移 动，提示角膜深层病变、虹 膜睫状体病变、青光眼。重 症患者可两层同时充血。
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2.红眼的常见疾病
眼表疾病
（包括眼睑、泪器、结膜、角膜） 附属器 倒睫、双行睫、眼睑松弛症、睑内翻、睑外翻、眼闭合不能(兔 眼)、睑缘炎、睑板腺炎、酒糟鼻、泪囊炎、泪小管炎等。 结膜 新生儿脓漏眼、感染性结膜炎（病毒性、细菌性）非感染性结膜 炎（过敏性、药物毒性、化学伤性）干眼、结膜下出血、充血性睑裂 斑、上部角膜缘角结膜炎、巨乳头性结膜炎、结膜异物、瘢痕性类天 疱疮、steven-johnson综合征、结膜瘤样病变等。 角膜 感染性角膜炎、免疫性角膜炎、复发性角膜糜烂、翼状胬肉、神经 麻痹性角膜病变、接触镜相关性病变、角膜异物、紫外线灼伤等。
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红眼 无外伤史 非外伤性红眼 无视力下降
有外伤史
外伤性红眼
有视力下降
眼表或巩膜病变 无眼球压痛 右眼球压痛
角膜或眼内病变
眼表或浅层巩膜病变 局限性充血 弥漫性充血
巩膜炎（无并发葡萄膜炎）
浅层巩膜炎
眼表病变
根据红眼伴随症状、体征初步归类
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二、红眼与眼表病及经验治疗
概述 •传染性较强、可以流行也可散发、起病较迅速、双眼发 病。 •病因：腺病毒以8型为主 •传播途径：眼-眼、手-眼 主要症状 •急性发病，潜伏期为5-12天； •多双眼同时发病或先后发病； •明显刺激症及水样分泌物增多。
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主要体征
• • • • • • 结膜中重度充血 多量滤泡形成（图6A) 眼睑水肿、结膜水肿 假膜形成（图6B) 耳前淋巴结肿大压痛（图6D) 角膜上皮及上皮下的 点状浸润 • 角膜知觉下降，偶有 角膜水肿及后弹力层皱折 • 儿童患者常伴有上呼吸道 或/和全身感染症状
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对症治疗 局部冷敷3-4次/日，1-3周，可有效减轻 局部不适症状；局部滴用人工泪液（玻璃 酸钠、甲基纤维素、聚丙烯甲基纤维素等 4-8次/日，1-2周）不但减轻症状，而且有 利于稀释泪液中炎症因子。 伴有膜/假膜形成 可轻柔剥除假膜，并给予局部抗菌药滴 眼液/眼膏预防感染，促进上口愈合。 健康教育 进行疾病教育，让患者积极配合治疗。
初步分类 根据红眼伴随症状、体征确诊
• • • • • • • • • • 询问患者是否有外伤史 如有外伤史，考虑外伤性红眼 如无外伤史，依据患者有无视力下降进行初步分类 根据是否视力下降进行分类 如视力下降，疑似：角膜或眼内病变 如怀疑角膜或眼内病变，则转诊 无视力下降，疑似：眼表或巩膜病变 根据是否有眼球压痛进一步分类 如有眼球压痛，疑似：巩膜炎 如无眼球压痛疑似：眼表或浅层巩膜病变 根据充血类型进行分类 如为局限性红眼，疑似--浅层巩膜炎 如为弥漫性红眼，疑似--眼表病变
一、红眼的鉴别诊断概述
眼红是眼科最常见的临床表现之一，是一种描述性定义。狭义的 红眼多指以巩膜白色为背景的结膜血管扩张。在东欧和中东地区进行 的一项调查显示，因红眼就诊的患者占眼科门诊15%，全科门诊的 6%。门诊最常见的红眼为过敏性结膜炎、干眼和细菌性结膜炎所致。
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眼科临床常见红眼的 诊断和经验性治疗
深
浅+深
混合充血
睫状前动脉的上巩膜支 及角膜缘血管网+结膜后 动脉
（表1）
浅+深
角膜病、虹睫炎、性闭角型青 光眼（或伴有急性角膜炎）
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结膜下出血 为结膜下血管破裂或球旁、球后出血流入结膜囊所致， 呈现片状均一红色，看不到血管纹路。 可见于：急性结膜炎、全身血管性疾病、全身血液病、 眼外伤、眶壁或颅底骨折、头部静脉回流受阻、局部血管 异常、急性热病引起的斑点状出血及月经期等。
细菌性结膜炎
乳头/滤泡
衣原体性结膜炎
乳头
病程长短
自限性 迁徙
病毒性结膜炎
衣原体性结膜炎
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病毒性结膜炎 沙眼 细菌性结膜炎 睑缘炎或睑板腺功能障碍 过敏性结膜炎 干眼 药物毒性眼表疾病
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1、病毒性结膜炎
病毒性结膜炎是一种常见的眼病，最常见的红眼原因之 一，可由多种病毒引起，表现，主要有： 流行性角膜炎、咽结膜炎、单疱病毒性结膜炎、流行性出血 性结膜炎等； 第二类主要表现为相对亚急性或慢急性结膜炎等，主要 有：传染性软疣睑结膜炎，水痘——带状疱疹性睑结膜炎， 麻疹性角结膜炎等。如患者有以下表现时可初步诊断为病毒 性结膜炎：分泌物呈水样或浆液性、有耳前淋巴肿大、结膜 有滤泡、眼部有:异物感、刺痒、畏光等症状。 药物治疗以局部治疗为主，由于没有特效药物，多采 用支持治疗。病情严重时局部给予皮质类固醇类药。单疱病 毒性结膜炎时，可考虑给予抗菌药滴眼液预防细菌混合感染。
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对眼表病变进一步分类
根据是否有分泌物对眼表病变分类 • 如有分泌物疑似：感染性结膜炎、过敏性结膜炎、睑缘炎或睑板腺功 能障碍 • 如无分泌物，疑似：干眼、药物毒性眼表疾病 根据分泌物性状分类 • 如为水样或浆液性分泌物，疑似：病毒性结膜炎、衣原体性结膜炎 • 如为脓性分泌物，疑似：细菌性结膜炎 • 如为粘性分泌物，疑似：过敏性结膜炎。睑缘炎或睑板腺功能障碍 根据结膜反应、耳前淋巴结肿大对有分泌物者分类 • 如为滤泡性结膜反应、耳前淋巴结肿大，疑似：病毒性结膜炎、衣原 体性结膜炎 • 如为乳头性结膜反应、耳前淋巴结无肿大。疑似：细菌性结膜炎、过 敏性结膜炎、睑缘炎或睑板腺功能障碍 • 如为混合性结膜反应，疑似：衣原体性结膜炎
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判别条件：如同时存在 • 分泌物形状：水样或浆液性分泌物 • 耳前淋巴结肿大；有 • 结膜反应:滤泡 • 眼部感觉：异物感、刺痒、畏光等 高度疑似：病毒性结膜炎 • 进一步区分传染性/非传染性病毒性结膜炎 常见传染病病毒性结膜炎 • 急性出血性结膜炎 • 流行性角结膜炎 • 咽结膜热 常见非传染性病毒性结膜炎 • 单纯疱疹性结膜炎 • 带状疱疹性结膜炎 • 流感伴发的滤泡性结膜炎
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