支架内血栓的防治
充分抗血小板治疗
阿司匹林+ 氯吡格雷 三联抗血小板药？ 肝素与低分子肝素？ 血小板糖蛋白 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
LST的预防
强化、延长抗血小板
LST可发生在停药后数天至数百天 三联抗血小板明显减少30天内 LST（1 vs 9, 0.1% vs 0.5%
n>3000. Lee SW, JACC. 2005 46:1833-7） 抵克立得可能优于氯吡格雷(ST 6 sv 31, 0.7% vs 2.8%.
阿司匹林或氯吡格雷耐药→ST？
5μM ADP诱导的血小板聚集
20μM ADP诱导的血小板聚集
CREST试验——治疗后血小板活性高和不完全P2Y12受体抑制是ST的危 险因素
Gurbel PA. JACC 2005；46：1827
获得性支架晚期位置不良 发病率和并发症
基线水平
随访8个月
SIRIUS研究：7/80（8.7%）例患者，无12个月MACE事件
支架内血栓形成的机制与防治
冠心病介入技术
CAG (coronary angiography)
1958年 SONES 肱动脉
1967年 JUDKINS
AMPLATZ
1973年 上海/北京
PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty) 20世纪80年代
➢ 53%（8/15）晚期血栓发生在PCI术后3个月内（中位 时间57天）
➢ 支架内血栓一旦发生，后果是灾难性的 ——9个月随访死亡率45%（13/29）
Iakavou，Colombo. JAMA 2005；293：2126
急性（＜24h）和亚急性ST（1-30d）发生 率为0.92%（11/1191）-1.8%（34/1855）
——持续纤维沉积和内皮化不良 发生LST的DES内皮愈合更延迟 5/14发生LST的患者停用抗血小板药物 其他的导致LST的危险因素包括
局部高敏反应 成角或分叉病变 支架位置不良或不完全扩张 再狭窄 支架小梁突入脂质核心
Joner M. J A C C 2006
重叠支架延迟内皮化、 炎症反应和多聚体变形
各种支架重叠植入后28d的扫描电镜结果 BxVelocity(A), Cypher(B-F), Express(G)和TAXUS(H-L)
Finn AV. Circulation. 2005;112:270
Back of ostium.
Ormiston
局部对多聚体高敏和晚期DES血栓形成
Virmani R. Circulation 2004;109:701
SCAAR研究——四年结果
James S. ESC 2007
支架内血栓形成——ARC定义
明确ST者 ➢CAG证实支架内和边缘节段内血栓 ➢48h内出现ACS的临床表现、EKG或心肌 标志物改 变
可疑ST者 ➢术后30d内不明原因死亡 ➢术后任何时候发生支架植入血管所支配心肌区域的 AMI
可能ST者 ➢术后30d后任何时间发生的不明原因死亡
Cutlip DE. CirculatioBiblioteka 2007;115:2344 –51.
支架内血栓形成的分期
急性支架内血栓： PCI术后24 h内 亚急性支架内血栓： PCI术后1～30天 晚期支架内血栓： PCI术后30天以后 极晚期支架内血栓： PCI术后1年以后
支架内血栓形成的时间
➢ 71%（10/14）亚急性血栓形成发生在PCI内1周内 （中位时间为4天）
30
25
20
% Patients 15
10
2.5
3.3
3.9
5
0
糖尿病
无保护左主干
分叉病变 2个支架
6.2
肾功能衰竭
8.7
心动过缓
29
抗凝不充分
Iakavou，Colombo. JAMA 2005；293：2126
双重抗血小板治疗
Airoldi F. Circulation. 2007;116:745-754
Ako J. JACC 2005；46：1002
Incomplete Stent Apposition and ST
Cook S. Circulation. 2007;115:2426-2434
支架表面的内皮化与支架的致炎作用
活检的结果
40例DES、25例配对BMS 23例DES植入30天以上，14例确诊LST 与BMS相比，DES（包括CYPHER和TAXUS）内皮愈合延迟
晚期ST（＞30d）0.6-0.76%（9/1191）
半数ST发生在第一周和近65%发生在15天
Wang F. Catheter Cardiovasc Interv 2002;55:142 Heller L. Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:23
支架内血栓形成——
Wolak A, Int J Cardiol. 2005;103:293-7)
DAP therapy for Every Survivor ——Bavry and Bhatt
BMS (bare netal stent)
20世纪90年代
DES (drug-eluting stent)
BMS与DES存在的问题
BASKET LATE Trial
% patients
联合心源性死亡或非致命性心梗（%）
6
P=0.01
5
4.9
4
3
2 1.3
1
0
DES
BMS
停用氯吡格雷一年 内， DES组的联合 终点发生率比BMS 明显增加
多因素的问题
病变
•长病变 •小血管 •多血管
•AMI •糖尿病 •分叉病变
支架内血栓形成
技术
•支架扩张不良 •支架贴壁不良 •Crush技术 •支架重叠 •最后管腔直径
患者
•无法耐受抗血小板药物 •终止使用抗血小板药 •氯吡格雷生物利用度
支架
•材料 •多聚体基质 •抗血栓形成药物
影响DES血栓形成的因素
DES的安全性引起广泛关注……
2007年，关注仍在……
NEJM罕见的同期发表5篇 关于DES安全性的文章
SIRIUS——支架内血栓@4yrs
Leon M. ACC 2006
A collaborative network metaanalysis
38个临床研究，18023例患者
Stettler ncet 2007; 370: 937–48