西雅图国际专家共识：重型颅脑损伤患者颅内压监测的管理方案解读2019
翻译：常涛杨彦龙郭清保史正华鲁华山
审校：李立宏
空军军医大学附属唐都医院急诊科重症创伤中心
概述
1. 42位不同地区、洲际的临床专家（神经重症专家10人，神经外科专家23人，神经病学专家5人，创伤外科专家2人，急诊内科专家2人）组成协商工作组。
2. 八次重复问卷调查及评论，面对面会议包括小组讨论，全体修订、投票表决的形式，达成共识的方案需要获得至少80％的专家同意。
最终形成0级基础管理方案（图1）和3级干预方案（更高的级别存在更高干预的风险）（图2），18项干预措施，10项不宜应用措施（表1）；危重神经功能恶化及管理的方案（图3）；根据交通信号灯模型对颅内压撤除、中断镇静评估神经功能状态的意见制定热图（图4，5）。
3. 专家意见汇总方式德尔菲法。
4. 患者影像评估方法采用Marshall CT分级，术后患者的影像分级与术前评估方法一样，例如术后的表述方法为EML/DI IV。
5. 讨论部分：专家共识（简称共识）借鉴2016版颅脑创伤救治指南启动颅内压/脑灌注压管理阈值为22mmHg/60mmHg。
共识并非要求临床医师僵化的按照三级方案进行临床干预，如果低级别治疗方案无效，医师应该对颅内压异常的时长保持警惕，并且考虑采取更高级别的强化治疗方案，例如大脑半球肿胀导致中线严重移位，初始颅内压高，更倾向于跨级别治疗而非采取逐级治疗。
0级的镇静、镇痛目标是使患者舒适、耐受呼吸机，而非控制颅内压（图1）；1级的镇静、镇痛治疗目标是控制颅内压。
在没有PbtO₂监测的情况下，轻度过度通气都要谨慎。
专家委员会没有比较不同高渗溶液哪个更好，也没有对低剂量或高剂量进行推荐。
巴比妥诱导昏迷时要进行EEG监测，滴定治疗的浓度上限是产生爆发抑制，此时增加剂量不期望降低ICP，反而增加毒性作用。
对于共识不推荐的应用的治疗方案，专家组认为在某些情况下，经验丰富的临床专家可在不经常和谨慎考虑的情况下合理使用这些方案。
6. 未达成共识的问题：对本版共识是否需要解决以下三大方向问题，专家意见不一致：创伤性蛛网膜下腔出血的临床管理、区别治疗是否存在脑自动调节功能、凝血功能障碍的临床管理；在计算机化瞳孔测量、持续泵入高渗盐水、吲哚美辛控制颅内压、持续或间断性引流CSF亦未达成一致。
*推荐在使用甘露醇和高渗盐水渗透治疗时的血钠浓度阈值为155mEq/L，渗透压阈值为320mEq/L。
**肌松剂应用时首先试验性应用，降低颅内压有效时继续应用。
†Rosenthal G.et al 2011。
‡巴比妥类药物只有证实在控制颅内压有效时才能继续应用，持续应用剂量不能发生爆发抑制；避免发生低血压。
图2.基于共识的颅内压指导下的重型颅脑损伤处理方案。
右上方提示层级与治疗方案选择的原则。
低层级的措施比高层级的副作用小，应当首先被应用。
升级层间的治疗方案时应当重新评估病情，对治疗无效的因素进行补救。
CPP 脑灌注压，EEG 脑电图，EVD 脑室外引流, ICP颅内压，MAP 平均动脉压，PaCO2二氧化碳分压。
图4.专家共识意见之ICP可接受的患者撤除颅内压的安全性。
热图是每个共识委员会成员对患者在不同条件（瞳孔、GCS运动评分，修订的CT分级，ICP可接受的时长，控制颅内压时采取的治疗强度0级，1级，2级或3级）下撤除ICP监测可能性的汇总分析。
绿色，黄色和红色分别代表“安全撤除”、“谨慎撤除”、“不能撤除”，过渡颜色意味着中间转化趋势。
使用时，选择代表ICP治疗历史的热图，然后根据所呈现的变量选择恰当的单元格来反映患者撤除ICP的风险。
相应单元格颜色代表委员会成员对患者在该状态时撤除ICP的态度，最终还需治疗医师评估该措施的价值做决定。
AP 异常瞳孔，CT 计算机断层扫描，DI弥散性损伤（根据Marshall CT评分诊断），GCS 格拉斯哥评分，EML 清除占位病变（根据Marshall CT评分诊断），ICP 颅内压，NP 正常瞳孔。
图 5.不同级别措施控制颅内压后，准确评估患者神经功能时中断镇静治疗安全性的专家意见。
热图代表委员会成员对不同状态（瞳孔、GCS运动评分，修订的CT分级，ICP可接受的时长，控制颅内压的治疗强度0级，1级，2级或3级强度）下中断镇静评估神经功能状态的倾向性。
绿色，黄色和红色分别代表“安全中断”、“谨慎中断”、“不能中断”，过渡颜色意味着中间转化趋势。
使用时，选择代表ICP治疗历史的热图，然后根据所呈现的变量选择恰当的单元格来反映患者中断镇静的风险。
相应单元格颜色代表委员会成员在患者该状态时对中断镇静治疗的态度，最终还需治疗医师评估该措施的价值做决定。
AP 异常瞳孔，CT 计算机断层扫描，DI弥散性损伤（根据Marshall CT评分诊断），GCS 格拉斯哥评分，EML 清除占位病变（根据Marshall CT评分诊断），ICP 颅内压，NP 正常瞳孔。
李立宏教授注解与评价
1. 德尔菲法注解：德尔菲法最初产生于科技领域，后来逐渐被应用于任何领域的预测，如军事预测、人口预测、医疗保健预测、经营和需求预测、教育预测及评价、决策、管理沟通和规划工作。
典型特征：吸收专家参与预测，充分利用专家的经验和学识；采用匿名或背靠背的方式，能使每一位专家独立自由地作出自己的判断；预测过程几轮反馈，使专家的意见逐渐趋同。
2. 共识参考文献13注解：诱导血压变化评估脑血管自动调节功能： Type1（被动相关性）：MAP升高或降低，ICP同步升高或降低，这种情况被认为血管自动调节功能完全受损。
Type2（压力稳定相关性）：MAP波动时ICP无或者轻微波动，这种情况被认为血管自动调节功能正常，但ICP变化不大可能与脑顺应性相关。
Type3（主动相关性）：MAP升高或降低，ICP 同步降低或升高，这种情况被认为血管自动调节功能完全正常。
具体方法：去氧肾上腺素诱导MAP50-100mmHg波动血压波，MAP升高的过程中Type1转为Type2/3的交点为下位阈值点，进一步升高MAP时，Type2/3转为Type1的交界点为上位预值点。
临床管理的最佳CPP稍高于下位阈值点；上位阈值点意义尚不清楚。
对于全程都是Type1的治疗目标不再是维持恰当的CPP，应该是颈静脉应饱和度监测或脑组织氧分压监测，脑血流综合管理（举例及机制见附图1）。
3. 对拔除颅内压的热图注解（图4）：植入ICP后颅内压一直正常，无论患者状态如何，也最好保留颅内压探头≥48h；植入ICP后颅内压轻度增高，经过1级治疗颅内压能够接受，最好保留到72h；植入ICP后颅内压中-重度增高，经过2-3级治疗颅内压能够接受，最好留置颅内压＞72h。
4. 对评估患者神经功能状态中断镇静治疗安全性的注解（图5）：采用1级治疗措施控制颅内压后，不论患者的状态如何，ICP能够接受的程度持续24h，需要评估神经功能状态而中断镇静治疗时较安全；采用1级治疗措施但既往可能需要2级或3级措施控制颅内压时，不论患者的状态如何，ICP能够接受的程度持续＞48h，需要评估神经功能状态而中断镇静治疗时较安全；采用2或3级治疗措施控制颅内压时，不论患者的状态如何，ICP能够接受的程度持续＞72h，需要评估神经功能状态而中断镇静治疗仍需谨慎。