危险货物道路运输车辆《道路运输证》申领表(总1页)
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危险货物道路运输车辆
《道路运输证》申领表
填表说明：本表“车辆基本信息”栏由危险货物道路运输企业填写，连同危险货物 运输车辆申请表，车辆登记证书、行驶证原件及复印件，车辆的检测报告和等级评定结 论，总质量以上货车《道路运输车辆燃料消耗量达标车型核查表》，车辆卫星定位系 统车载终端安装使用证明，质量监督检验部门出具的罐式专用车辆罐体检测合格证明及 其复印件， 投保承运人责任险保单及其复印件，所运危险货物的《道路运输危险货物 安全卡》，驾驶人员驾驶证、从业资格证，押运人员身份证、从业资格证，车辆照片2
，以及经办人身份证复印件及经办人书面委托书，一并报送道路运输管理机构。

一、车辆基本信息
业户名称（盖章） □经营性 □非经营性（请在□打“√”）
车牌号牌 牌照颜色 行驶证登记日期 车辆来源
厂牌型号 车辆技术 燃料类型 车载电话
总载质量（t ） 核定载质量（t ） 车辆外廊长宽高（cm ） 车轴数 罐体质量（m ³） 车辆技术等级 级
车辆应急处理器材 车辆安全防护设备
标志灯编号 经办人姓名 联系电话
经营范围：（请在□打“√”，勾选类别，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾
选该品名对应的类别或项别，并按《危险货物品名表》标准品名填写）
1.类别
□第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物
2.项别（剧毒化学品除外）
□项 □项 □项 □项 □项
□项 □项 □项 □项 □项
□项 □项 □项 □项 □项
□项 □项 □项 □项
3.品名（如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯(剧毒)”。

罐式车辆经营范围依据罐体载货后总质量与核定载质量相匹配的原则，核定到品名）
□经营性 □非经营性 （根据企业经营资质而定）
二、道路运输管理机构意见
三、《道路运输证》签收确认 道路运输证号：。