⑶ 辨瘿囊、瘿瘤、瘿气
瘿囊：颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光 滑，柔软，主要病机为气郁痰阻，若日久兼瘀血内 停者，局部可出现结节。
瘿瘤：表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大， 或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重 者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主 要病机为气滞、痰结、血瘀。
瘿气：颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、 柔软，除局部瘿肿外，后期可见阴虚火旺表现。严 重者可致高热大汗，呕吐腹泻，烦躁谵妄，或面色 苍白，四肢逆冷，神志淡漠，脉微细欲绝，甚至昏 迷等气阴耗竭之候。
《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火，消瘿解毒”的 功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘿病时，“常把镜自照， 觉消即停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗 效的方法。
《外科正宗.瘿瘤论》提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅 结的观点采用的主要治法是“行散气血、行痰顺气、活血 消坚” ，所载的“海藻玉壶汤”等方至今仍为临床所习 用。
⑴ 早在公元前三世纪，我国已有关于瘿病的 记载。
战国时期的《庄子.德充符》即有“瘿”的病名。 《吕氏春秋.尽数篇》“轻水所,多秃与瘿人”不仅记载了瘿
病的存在，而且观察到瘿的发病与地理环境密切有关。 《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”及“十人割瘿
九人死”的记载，提示当时已经认识到本病的发生与情 志因素有关，并有手术治疗瘿病的探索。
3.相关检查
血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素 (TT4)升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和 游离甲状腺素(FT4)升高，血清促甲状腺激素释放 激素(TRH)兴奋试验，TSH不升高，甲状腺摄碘 131率增高，可确定为甲状腺功能亢进症。
病机：
1.气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本 病理，日久引起血脉瘀阻，以气痰瘀三者 合而为患。
2.本病的病变部位主要在于肝、心、脾、肾 有关。
3.瘿病的病理性质初起以实证居多，病久则 由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成 为虚实夹杂之证。
在本病的病变过程中,常发生病机转 化，如痰气郁结日久可化火，形成肝火亢 盛证；火热内盛，耗伤阴津，导致阴虚火 旺之候，其中以心肝阴虚最为常见；气滞 或痰气郁结日久，则深入血分，血液运行 不畅，形成痰结血瘀之候。重症患者则阴 虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重， 当出现烦躁不安、高热、脉疾等症状时， 为病情危重的表现。
瘿病
长沙市中医医院
蔡进
一.概 述
❖定 义 ❖ 历史沿革 ❖ 讨论范围
1.定义
瘿病是由于情志内伤，饮食及水土失宜， 以致气滞痰凝血瘀壅结颈前所引起的，以颈 前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类 疾病。
瘿病一名，首见于《诸病源候论.瘿候》。 在中医著作里，又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、 影袋等名称者。
2.历史沿革
3.讨论范围
瘿病相当于西医学的具有甲状腺肿大表 现的一类疾病，主要包括单纯性甲状腺肿 大、甲状腺机能亢进症、甲状腺腺瘤、甲 状腺癌、以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。 此类疾病可参考相关篇章进行辨证论治。
二.病因病机
病因：
1.情志内伤
长期忿郁恼怒或忧思郁虑，肝失条达， 气机郁滞，津液凝聚成痰。气滞痰凝，壅 结颈前，则形成瘿病。痰气凝滞日久，使 血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞， 则可致瘿肿较硬或有结节。
2.饮食及水土失宜
饮食失调，或久居高地，水土失宜， 一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能 运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的运 行，痰气瘀结颈前则发为瘿病。《诸病源 候论.瘿候》谓“饮山水”“诸山水黑土 中”容易发生瘿病。
3.体质因素
妇女的经孕产乳等生理特点与肝经气 血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因 素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化 火等病理变化，故女性易患瘿病。另外， 素体阴虚的人痰气郁滞之后易于化火，更 加伤阴，常使病情缠绵。
饮食失调 情志不畅
体质因素
病因病机示意图
内生湿痰 心肝气郁
气郁痰阻 痰结血瘀
阴血亏耗
肝（心）火旺盛 心肝（肾）阴虚
实
瘿病
虚
三.诊查要点
1.诊断依据
⑴ 瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随 吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小， 一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。 触之多柔软、光滑；病程日久则质地较硬，或可 扪及结节。
⑵ 瘿病与消渴的鉴别
瘿病中的阴虚火旺证型多有消谷善饥症 状，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、 多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常 同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。 瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饥，但无多 饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征， 并伴有烦热心悸，急躁易怒，眼突，脉数等 症。
⑵ 晋隋唐时期指出病因主要是情志内伤及水 土因素，对含碘药物及脏器治疗已有相当 认识。
如晋《肘后方》首用昆布、海藻治疗瘿病。
《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中，出泉流者，不 可久居，常食令人作瘿病，动气增患”。指出瘿病的病因 主要是情志内伤及水土因素。
《千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂， 其中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药，表明此 时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。
⑶ 宋金元时期对病因病机认识较完善，积累 了丰富的治疗经验。
《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多，“山居多 瘿颈，处险而瘿也”，并从病因的角度进行了分类，“石 瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水 饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。
⑷ 明清时期突出了气滞、血瘀、痰浊在致病 中的重要作用，治疗上除继承消瘿散结外， 增加了许多有效的治法方药。
⑵ 多发于女性，常有饮食不节，情志不舒的病史， 发病有一定的地区性。
⑶ 早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机 转化时，可见低热、多汗、心悸、多食易饥、面 赤、脉数等表现。
2.类证鉴别
⑴ 瘿病与瘰疬的鉴别
瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者 的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部 正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》 说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰 的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较 小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病 机气宜保命集·瘰疬论》说：“夫瘰疬者，经所谓 结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆， 皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者， 累累如贯珠，连接三五枚”。