临床表现： 1、除结核全身症状外，由于膝关节位置 表浅，肿胀和积液明显，浮髌试验阳性。 早期膝关节穿刺液比较清亮。 2、较晚期膝关节结核，滑膜显著肿胀、 增厚，穿刺液变浑，有纤维素混杂，最 终变为脓性。后期寒性脓肿形成，溃破 后成为慢性窦道。 3、病变静止或愈合后膝关节纤维强直。
影像学检查： 1、早期滑膜结核，X线片仅见髌上囊肿胀与局 限性骨质疏松。 2、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边 缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间 隙消失，严重时出现胫骨半脱位。 3、CT与MRI可以看到X线片不能显示的病灶， MRI具有早期诊断价值。 4、关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特价值， 并可做活检及镜下滑膜切除术。
临床表现： 瘫痪发生的过程：运动障碍，然后感觉 障碍，大小便功能障碍最迟。 治疗：手术为主要治疗方式。
膝关节结核 膝关节结核占全身骨关节结核 的第二位，仅次于脊柱结核。
病理： 以滑膜结核起病多见，病变发展缓慢， 以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节 肿胀和积液。 病变发展，结核性病变经过滑膜附着 处侵袭至骨骼，使大块关节软骨板剥落 而形成全关节结核。 后期由于脓液积聚，成为寒性脓肿， 穿破后成为慢性窦道。
局部治疗 １、局部制动 为了保证病变部位的休息，减轻疼痛，石膏 固定制动甚为重要。一般小关节结核固定一个 月，大关节结核固定三个月。 皮牵引主要用来解除肌肉痉挛，减轻疼痛， 防止病理骨折、脱位、并可纠正病理畸形。 ２、局部注射 最适用于早期滑膜结核。每次穿刺时如果关 节积液逐渐减少，液体转清，证明有效。 冷脓肿不能反复穿刺抽脓与注入抗结核药， 否则会发生混合感染和形成窦道。
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五、治疗
全身治疗 1、支持疗法 （1） 休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。 （2） 贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退可间断给 少量新鲜血。 （3） 混合感染急性期给予抗菌素。 2、抗结核药物治疗 用药满两年，能否撤药？治愈标准： （１）全身情况好，体温正常。 （２）局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。 （３）Ｘ线表现脓肿缩小乃至消失，无死骨，病灶边缘轮廓清 晰。 （４）３次复查血沉都正常。 （５）起床活动已一年，仍能保持上述４项指标。
病灶清除术指征： •骨与关节结核有明显死骨及大脓肿形成。 •窦道流脓经久不愈。 • 单纯骨结核髓腔内积脓压力过高或单纯滑膜 结核经药物治疗无效，即将发展为全关节结核。 •脊柱结核脊髓受压。 禁忌症： 有其它脏器结核尚处于活动期。 有混合感染，体温高，中毒症状明显。 病人合并其它重要疾病不能耐受手术。
治疗： 全身治疗和局部治疗都不可忽视。 1、膝关节抽液并注入抗结核药物如果关节积 液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不见好 转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术。 2、全关节结核，对于15岁以下儿童或病灶清 除术后尚有部分关节面残留的成人，病灶清除 术后可不做融合术。对于15岁以上关节毁损严 重并有畸形者，病灶清除术后同时行膝关节融 合术。 3、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少 于3个月。
三、实验室检查 有轻度贫血，白细胞计数有混合感染 时增高。血沉是用来检测病变是否静止和 有无复发的重要指标。冷脓肿菌培养。
四、 影像学检查
• • • • X 线摄片对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断 ，一般在起病2个月后方有X线片改变。 核素骨显像可以早期显示出病灶，但不能作定性诊断。 CT 检查可以发现 X线片不能发现的问题，特别是显示病灶周围 的冷脓肿、死骨与病骨。 MRI 具有早期诊断价值。尤其在脊柱结核可以观察脊髓有无受 压与变性。 超声检查可以探查冷脓肿的位置和大小。关节镜检查及滑膜活 检对诊断滑膜结核很有价值。
椎体破坏后可形成寒性脓肿： 1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后 方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下 蔓延。 2、流注脓肿：脓肿穿破骨膜，沿肌筋 膜间隙向下方流动，在远离病灶的部 位出现脓肿。
临床表现： 患者除了结核的全身症状外，疼痛是最 先出现的症状。 1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻 木等神经根受刺激的表现。 2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往 用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使 重心后移，尽量减轻体重对病椎的压力。 拾物试验（+） 3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊
5. 病灶部位积聚多量脓液、结核性肉芽组 织、干酪样坏死组织。形成“冷脓肿” 6. 脓肿溃破后会有混合性感染，引流不畅 时会有高热，局部炎性反应也加重。 7. 可产生病理性脱位与病理性骨折。
8. 脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢 体瘫痪。 9. 病变静止后的后遗症：关节强直、关节 挛缩、肢体不等长。
鉴别诊断 1. 2. 3. 4. 暂时性滑膜炎 儿童股骨头骨软骨病 类风湿性关节炎 化脓性关节炎
治 疗
• 全身治疗和局部治疗同样重要 • 病灶静止后可行全髋关节置换术或转 子下截骨术改善功能
END！
矫形手术： 1. 关节融合术 2. 截骨术 3. 关节成形术
一、脊柱结核 脊柱结核占全身结核的首位，其中 以椎体结核占大多理：椎体结核分中心型和边缘型两种。
1、 中心型椎体结核：多见于儿童，好发 于胸椎。 2、 边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎 为好发部位。椎间盘破坏、椎间隙变窄是 本病的特征。
骨与关节结核
中国医科大学附属第四医院骨外科
张海飞 hfzhang@
骨与关节结核好发于儿童与青少年， 30岁以下的病人占80%，是一种继发性 结核病，原发病灶为肺结核或消化道 结核。 骨与关节结核的好发部位是脊柱， 约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘 关节。
一、病理： 骨与关节结核的最初病理变化是单 纯滑膜结核或单纯骨结核。在发病最初 阶段，关节软骨面是完好的。如果在早 期阶段，结核病被很好地控制，则关节 功能不受影响。如果病变进一步发展， 结核病灶便会破向关节腔，使关节软骨 面受到不同程度损害，称为全关节结核。 遗留各种关节功能障碍。
治疗： 包括全身治疗和手术治疗 手术治疗： 1、切开排脓 ：寒性脓肿广泛流注 出现继发感染，全身中毒症状明显， 不能耐受病灶清除术时切开排脓挽 救生命。 2、病灶清除术。 3、矫形手术。
二 脊柱结核并发截瘫
脊柱结核并发截瘫发生率为10％ 胸椎结核并发截瘫最多见
胸12椎体结核伴不全瘫
发病机制 1. 早期瘫痪：结核肉芽组织等压迫脊髓； 脊髓前动脉栓塞 2. 迟发性瘫痪：瘢痕组织的压迫
髋关节结核： 骨与关节结核发病率第三位。 儿童多见。
病理 早期以单纯性滑膜结核多见 后期寒性脓肿和病理性脱位
临床表现 • • • • • 单发，早期疼痛。 部分病例先表现膝痛。 腹股沟和臀部脓肿。 股骨头破坏，病理性后脱位。 远期关节畸形、强直、不等长。
影像学检查 X线：早期局限性骨质疏松，进行性骨破 坏关节间隙变窄。后期伴有病理性后 脱位 CT,MRI可早期诊断
影像学检查： X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭 窄为主。 CT可清晰显示病灶部位，有无空洞 和死骨形成。 MRI具有早期诊断价值。主要用于 观察脊髓有无受压和变性。
鉴别诊断： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎 腰椎间盘突出症 脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿 退形性脊椎骨关节病
３、手术治疗 （１）切开排脓：冷脓肿有混合感染，体温高 ，中毒症状明显，且全身状况不好，不能耐受 病灶清除术，可切开排脓。但会形成慢性窦道 ，为今后病灶清除术带来困难。 （２）病灶清除术：手术进入骨关节结核病灶 部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪 样坏死物质彻底清除，并放入抗结核药物，称 为病灶清除术。为提高手术的安全性，术前要 应用抗结核药物２－４周。
二、临床表现： 1. 多见于儿童，起病缓慢，有低热、乏力、盗 汗、消瘦、食欲不振及贫血等症状；也有起 病急剧，高热及毒血症状。 2. 大多为单发，少数为多发。 3. 病变部位有疼痛，每于活动后加重。儿童常 有“夜啼”。部分患者因病灶内脓液突然破 向关节腔而产生急性症状，疼痛剧烈。 4. 浅表关节可有肿胀与积液，并有压痛，关节 常处于半屈曲位以缓解疼痛；至后期，出现 肌萎缩，关节呈梭形肿胀。