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如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？
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现代诊断观念倡导分级诊断
拟诊
临床诊断
确诊
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二 曲霉菌病的诊治
（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前，推荐 采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与 真菌培养。如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药，可 采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推荐；证据级别 低）。
（10）不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查 血液 GM，但可对这类患者的支气管镜样本检测 GM（强烈推荐； 证据级别高）。
（11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性 疾病（CGD）患者筛查 GM（强烈推荐；证据级别高）。
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真菌分类
形态分类： （1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括
酵母菌和类酵母样菌。 a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。 b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长
芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。 （2） 多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉
菌如曲霉、毛霉菌 （3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成
酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织 胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青 霉菌等。 （4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属
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重要医学酵母菌分类
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2016 IDSA曲霉菌病治疗指南
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曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病，可累及皮肤、 黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多 器官系统，严重者导致败血症，病例呈世界性分布。病原体 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，广泛分 布于自然界，其感染者并不少见。
时隔 8 年，美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床 关注的热点问题，总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于 近期发布了新版曲霉菌病诊治指南，替代 2008 旧版指南。 该 2016 新版指南于近期发表在 Clinical Infectious Diseases 杂志上。
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Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
1 易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？
2 如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？ 3 选用何种抗真菌药治疗及预防侵袭性曲霉菌病？ 4 侵袭性曲霉菌病推荐治疗方案和辅助治疗方法都有哪些？
有哪些预防性治疗推荐方案、治疗适宜人群以及 5 如何处理突破性感染？ 6 何时对患者进行经验性治疗？
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IDSA2008：侵袭性曲菌病的病原体
侵袭性曲霉菌病例中最常见的病原体：烟 曲霉菌
其次为：黄曲霉菌、黑曲霉菌和土曲霉菌
某些情况下：黄曲霉菌、土曲霉菌是最常 见的病原体
土曲霉菌对两性霉素B(AMB)耐药 黄曲霉菌、 lentulus曲霉菌、构巢曲霉菌、
焦曲霉菌、灰绿曲霉菌也存在耐药
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曲霉感染*2
• 严重粒细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 实体器官移植 • 入住ICU • 血液肿瘤 • 骨髓移植 • 长期应用激素治疗 • 慢性阻塞性肺病(COPD)
*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科 手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。
（3）若住院无法提供防护病房的条件，推荐此类患者入住单独病房，且病 房远离施工场地，也不允许将绿植或鲜花带入病房（强烈推荐；证据级别 低）。
（4）建议对 IA 高危门诊患者采取合理防护措施，以减少霉菌暴露机会， 包括避免园艺、施肥劳作或密切接触装修或施工场地（强烈推荐；证据级 别低）。
（5）白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染。若发现霉 菌感染率超过基线水平，或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染，应当立即 对医源性感染情况进行评估（强烈推荐；证据级别低）。
精1、选Spopttrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 10 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.
IDSA2008：
侵袭性念珠菌病的危险因素
最常见的危险因素 使用广谱抗生素 使用中心静脉置管 接受静脉营养 中性粒细胞减少患者 使用植入性修复器械 接受免疫抑制药物治疗(糖皮质激素、化疗
（7）对于采用 PCR 法化验血检测 IA 尚存争议。
（8）建议临床医生根据个案情况谨慎使用 PCR 试剂盒检测感 染，根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果。使用该 方法诊断时，应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强 烈推荐；证据级别中等）。
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二 曲霉菌病的诊治
（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移 植HSCT），推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半 乳甘露聚糖（GM），作为诊断 IA 的精确标志物（强烈推荐； 证据级别高）。
7 如何处理慢性曲霉菌病、过敏综合征或非侵袭性综合征？
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易感者如何预防曲霉菌病？ 何为易感人群？
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侵袭性真菌感染的高危人群
侵袭细胞缺乏 • 免疫功能低下 • 移植 • 入住ICU • 住院时间延长 • 糖尿病 • 肾功能衰竭 • 血液透析 • 使用广谱抗生素 • 中心静脉插管
药物和免疫调节剂)
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Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
一 流行病学与感染风险因素
（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境 中，以减少霉菌暴露机会（强烈推荐；证据级别低）。
（2）也应给予其他严重免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的 高危患者相应防护措施，如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案治疗 者（强烈推荐；证据级别低）。