家庭成员状况
姓名
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□本市区 □本市所属县市 □省内其它地区 □外省 □海外 □地区不限
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体重范围
收入情况
职业要求
家庭状况
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婚姻 □离异带孩 □丧偶带孩 □丧偶不带孩
□不限
兴趣爱好
才貌要求
婚介会员登记表
市
婚介总 号
单身交友俱乐部会员登记表
个人资料
姓名
性别
出生年月
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户口所在地
目前所在地
住房条件
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身体状况
疾病史
血型
爱好
毕业院校
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文化程度
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婚姻情况（请打√选择）
□未婚 □离异未育 □离异不带孩 □离异带孩 □丧偶带孩 □丧偶不带孩
其它
代理人资料
姓名
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与会员关系
家庭住址
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代理人担保
本人担保所代理的当事人婚姻状况及基本情况属实，并愿意为此承担法律责任。
代理人签名： 年 月 日
备注：
填表人签字： 经办人审核签字：