❖ 总随访病人总数需占科室出院病人总数10%以上。
❖ 疑难危重病例讨论本
❖ 以解决临床疑难病人的诊断，治疗难题或以临床教学为主要 目的（每周1-2次）
❖ 1.时间： 年 月 日上（下）午 ❖ 2.地点 ❖ 3.参加人员的姓名及职称（职务）（签全名） ❖ 4.主持人：科主任或副主任 ❖ 5.患者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号 ❖ 6.病情简介
❖ 术前讨论登记本
❖ 新开展手术、三、四级手术、二进宫手术， 复杂、疑难风险较大的手术，病区应组织术 前讨论，由主任或副主任主持，全病区医师 参加。
❖ 讨论内容
❖ 明确诊断，手术适应症，术前准备情况，制 定手术方案，分析手术中可能出现的意外和 防范措施，术后观察，治疗事宜，护理要求， 人员组织和必要的药品设备的准备等等。参 加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期， 记录者签名及讨论内容一并记入病程记录和< 疑难，危重病例讨论记录本>
❖ 基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供 科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊 疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检 查的标本采取方法及临床意义。各种药物的 基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症 等。
❖ 基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治 疗的基本操作技能（如各种注节、穿刺技术 、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包 括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用 、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的 理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟 定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病 历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力 、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、 阅读辅助检查报告能力等）。
❖ 日期 ❖ 时间 ❖ 签名 ❖ 交班内容 入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应
交班，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、 目前情况、注意事项
❖ 按条款登记 ❖ 1）临床路径登记本 ❖ 2）危急值登记本
3）转院转科登记本 4）医院感染病例登记本 5）出院病人登记本
科内业务学习与三基培训记录本
❖ 科室业务学习与各类培训说明
❖ 一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加 “三基”培训覆盖率达100%。
❖ 二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括：
❖ 1．专业技术、业务类培训：包括三基三严项目（三基”即：基本理论、 基本知识、基本技能：“三严”即：严肃的态度、严格的要求、严密的 方法）和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项 目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等）
❖ 7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要 记录，重点是诊断和主要的鉴别诊断、进一 步检验检查项目、治疗原则和具体措施等）。
❖ 8.主持人小结意见。
❖ 9.记录者签全名、主持人审核总结签全名
❖ 危重病人抢救登记本 ❖ 按条款登记 ❖ 没有危重病人抢救的科室必须建立登记本
❖ 印刷出现错误 调整更换中
2019年科室培训计划表 （专业技术、业务类培训）每月至少一次
2019年科室培训计划表
（医疗质量与医疗安全管理培训）每两月至少一次
2019年科室培训计划表 （其他综合类培训）每两月至少一次
科室业务学习、各类培训记录
❖ 三基三严培训内容举例
❖ （1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关 的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病 理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基 本理论，休克、感染、发热等病因及发病机 理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则， 危重病人营养、热量供应以及护理基础理论 。
用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医 疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级管理、住院日超 30天患者管理）、 ❖ （2）．卫生法律法规培训。 ❖ （3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。 ❖ （4）、医德医风等。 ❖ 三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培 训人员签名、考试卷，培训效果总结等等。 ❖ 四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效 分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。
术前讨论登记本） ❖ 3医院感染病例登记本 ❖ 4不良事件登记本 ❖ 5临床路径登记本 ❖ 6传染病登记本 ❖ 7转院转科登记本 ❖ 8危急值登记本
❖ 9医生交班本 ❖ 10随访登记本 ❖ 11 出院病人登记本 ❖ 12危重病人抢救登记本 ❖ 13科内业务学习与三基培训登记本，
❖ 医生交班本（保存前后两年交班本）
❖ 2．医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医 疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急 类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、危 急重病人的处理与抢救等）。
科内业务学习与三基培训记录本
❖ 3、其他综合类培训 ❖ （1）．科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运
当前科室存在问题
❖ 1 科室物品摆放各科不统一，档案盒及质控 本有的科室杂乱无章。
❖ 2科室质控小组有名无实，设置不合理，分工 不明确。
❖ 3 科室主任及各科质控员没有认真重视，积 极参予。
❖ 4对质控本书写标准了解不够。
如何解决当前状况
❖ 1各科统一科室桌柜摆放，领取足够档案盒， 统一放置质控登记本。(面前各科暂时统一设 置11个档案盒，各科室可根据二甲要求增加）
❖ 6）医疗不良事件登记本 ❖ 按条款登记，但需详细记录事件发生时间，地点，
涉及人物，事件经过，有无处理：根据我院出院病人随访制度
❖ 专科重点病人的出院患者随访率》30%，二类技术 （血透，腹腔镜，胸腔镜手术，临时心脏起搏器安 置术），新开展的手术，预后不确定的出院患者实 行100%随访。
❖ 2科室质控小组按规定设置调整上报，各司其 责。
❖ 3科主任及科室质控小组成员积极参与到科室 质量控制管理上来。
❖ 4组织相关培训，统一标准。
科室各种登记本如何分配管理
❖ 本院规定 15种核心制度本
❖ 1科室质量管理记录本 质控组长负责 ❖ 2科室各种讨论本 （疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论本，