医院

清创缝合知情同意书

告知人（医生）

姓名科室职务

被告知人

姓名性别年龄岁与患者关系

姓名性别年龄岁与患者关系

患者因病需行。对此，告知人明确告知被告知人：

1．目前诊断：

2．拟施手术：

3．手术目的：

4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况

（1）麻醉意外。

（2）术中出血，必要时需输血治疗。

（3）术中根据情况决定具体手术方式。

（4）患者为开放性损伤，皮瓣感染、坏死、多次清创、植皮、二期手术等，后期伤口感染，伤口愈合延迟，需进一步治疗。

（5）术后瘢痕形成，可能导致功能受限，影响美观，术后抗炎，使用高档抗生素可能。

（6）患者自身创伤、损伤重，术中有伤口不能完全缝合，需二期治疗可能。创面异物不能完全清理；

（7）肌腱、肌肉、血管、神经损伤不能修复；肌腱、血管、神经毁损、感染、坏死；

（8）其它难以预料的意外情况如肺部损伤、其他隐匿损伤。

5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该左手掌皮肤裂伤清创缝合术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：

患者未签名原因：

年月日年月日