旧机电产品进口来源
自我声明
我公司于年月日申请办理备案的总数量为，总货值为，产品名称为
的旧机电产品，现因
用途，上述货物在国家（地区）使用，使用地详细地址：
联系人及电话：
若对上述货物实施装运前预检验，我公司保证可提供符合要求的静态及动态等必要的检验条件。

我公司保证上述情况属实，并对此负责，特此声明。

申请公司（盖章确认）：
年月日
填写说明
1.“产品名称”——如有多个仅需填写其中一项，并在名称后加“等”字；
2.“用途”——请填写目前设备在所在地的具体使用情况；
3.“国家（地区）”——请填写国家名称或具体地区名称；
4.“使用地详细地址”——请填写境外目前设备使用地点的详细地址；
5.“联系人及电话”——请填写设备在境外实施装运前检验时可直接联系的人员名单（全名）及电话号码；
6.若有其他情况可另附材料说明，本表请填写完整（正楷书写且字迹清晰可辨）并加盖备案申请人的公章确认。