Cabrol手术应用于Stanford A型主动脉夹层的体外循环管理经验【摘要】目的总结并分析Cabrol手术方式用于Stanford A型主动脉夹层患者的体外循环方法及管理策略。
方法选取2009年1月～2017年4月来我院行手术治疗的患者37例作为研究对象。
其中，男34例、女3例，年龄，平均年龄21～66岁，（47.9±11.3）岁，自发病到接受手术时间14 h～120 d，平均（15.2±28.5）d。
结果体外循环时间平均（277.0±89.1）min，主动脉阻断时间平均为（147.6±43.5）min，灌注时间平均为（28.5±9.4）min。
单纯Cabrol 手术3例，右半弓置换10例，全弓置换加降主动脉腔内支架隔绝术23例。
二次开胸止血1例（2.7%），术后死亡率为4例（10.8%），痊愈患者住院时间15～128 d，平均（34.1±24.2）d；随访时间1～24个月，2例随访期间死亡。
结论合理的液体管理和循环灌注、采用逐级缓和的升降温策略等脑保护措施、并重视重要脏器的保护，是Cabrol手术治疗Stanford A型主动脉夹层的体外循环的合理策略，可以有效改善预后。
【关键词】体外循环；主动脉夹层；Cabrol手术；选择性脑灌注；外科治疗【中图分类号】R654.3 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.24..02主动脉夹层又称为aortic dissection，简称为AD，其因病情危急，一旦未能有效、立即治疗，则会危害患者生命。
经调查发现，其具有高病死率的特点，约为20%[1-5]。
目前，临床上主要采用吻合冠状动脉治疗，但因吻合口张力，容易出现出血。
为了提高治疗效果，挽救患者生命，Cabrol手术得到了医护患的高度关注，经实践证实，其有效降低了并发症发生几率。
为了进一步提升手术质量，这一术式和外科技术的联合应用备受关注。
本文以来院手术治疗的37例患者进行分析，总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2009年1月～2017年4月来我院行手术治疗的患者37例作为研究对象。
其中，男34例、女3例，年龄21～66岁，平均（47.9±11.3）岁，见表1。
所有患者均根据临床表现、胸部X线、心电图、超声心动图、主动脉全程CT 扫描和心脏彩超确诊，必要时行冠状动脉CT扫描明确冠状动脉情况，Cabrol手术处理主动脉根部，根据主动脉弓受累情况，行右半弓置换或全弓置换加降主动脉腔内支架隔绝术。
1.2 方法1.2.1 外科手术方法依据夹层具体情况，制定针对性的手术方案，通常行弓部再建，10例为右半弓互换，23例为全主动脉弓互换加降主动脉腔中支架隔离术，2例右半弓置换。
14例因吻合口出血较多，给予了有效处理，即：原动脉瘤壁和自体心包行跟位置围住且分配到右心房。
这些患者从患病到术前，平均时间（13.8±2.8）d，大多数是亚急性期8例，急性6例。
1.2.2 体外循环方法37例患者均在中深低温体外循环下行采用Carbrol术式的大血管手术。
体外循环使用Stocket-Ⅲ型人工心肺机，Medtronic-Affinity型膜式氧合器，省医大号A管道，Minntech 超滤器，Terumo-AF250动脉滤器。
预充液包括勃脉力A、5%碳酸氢钠、25%硫酸镁、甲强龙30 mg/kg、氨甲环酸注射液。
心脏停搏液采用HTK液。
常规使用血液回收机进行血液回收至手术结束。
术中连续监测各种指标，直至修复完毕。
1.3 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，计数资料以百分数（%）表示，以P 3.3 脑保护与温度管理密切关注外科手术进展，注意与手术团队沟通。
在降温阶段，采用稍高流量全身降温，充足的降温时间保证降温均匀。
在选择性脑灌注（ASCP）前与外科医生确认灌注血路状况、患者温度等，与麻醉师沟通确认停循环前特殊药物的使用，与巡回护士沟通确保冰帽及计时确认。
ASCP过程中监测泵压，阻断无名动脉通过右侧腋动脉进行单侧脑灌注时流量一般设定5～10 ml/kg*min并维持泵压30 min者每10 min提醒外科医生一次。
下半身深低温停循环（DHCA）结束后再次使用激素（甲强龙30 mg/kg）并适当利尿，维持低温灌注偿还氧债直至混合静脉血氧饱和度至85%以上视手术情况开始缓慢复温，肛温26℃以下一般维持3℃～5℃的温差复温，并使用变温水床和暖风机。
复温过程头部冰帽继续维持，避免上下半身温差过大。
患者温度大于28℃时适当使用甘露醇脱水并减轻氧自由基造成损伤。
合理的液体管理和循环灌注、采用逐级缓和的升降温策略等脑保护措施、并重视重要脏器的保护，是Cabrol手术治疗Stanford A型主动脉夹层的体外循环的合理策略，可以有效改善预后。
参考文献[1] Hagan P G，Nienaber C A，Isselbacher E M，et al. The international registry of acute aortic dissection （irad）：new insights into an old disease.JAMA.2000，283（7）：897-903.[2] Sun L，Qi R，Zhu J，et al.Repair of acute type a dissection：our experiences and results. Ann Thorac Surg.2011，91（4）：1147-1152.[3] Howard D P，Sideso E，Handa A，et al.Incidence，risk factors，outcome and projected future burden of acute aortic dissection.Ann Cardiothorac Surg.2014，3（3）：278-284.[4] Schoenhoff F S，Jungi S，Czerny M，et al.Acute aortic dissection determines the fate of initially untreated aortic segments in marfan syndrome.Circulation.2013，127（15）：1569-1575.[5] Howard D P，Banerjee A，Fairhead J F，et al. Population-based study of incidence and outcome of acute aortic dissection and premorbid risk factor control：10-year results from the oxford vascular study.Circulation.2013，127（20）：2031-2037.[6] 孙立忠.主动脉夹层诊断和治疗相关问题探讨[J].中华外科杂志，2005，43（18）：1169-1170.[7] Westaby S，Saito S，Katsumata T.Acute type a dissection：conservative methods provide consistently low mortality.Ann Thorac Surg.2002，73（3）：707-713.[8] Sun L Z，Qi R D，Chang Q，et al.Surgery for acute typea dissection using total arch replacement combined with stented elephant trunk implantation：experience with 107 patients. J Thorac Cardiovasc Surg.2009，138（6）：1358-1362.[9] Sun L，Qi R，Zhu J，et al.Total arch replacementcombined with stented elephant trunk implantation：a new “standard”therapy for type a dissection involving repair of the aortic arch？Circulation.2011，123（9）：971-978.[10] Kazui T，Yamashita K，Washiyama N，et al. Aortic arch replacement using selective cerebral perfusion. Ann Thorac Surg. 2007，83（2）：S796-S798，S824-S831.[11] Mizuno T，Toyama M，Tabuchi N，et al. Stented elephant trunk procedure combined with ascending aorta and arch replacement for acute type a aortic dissection.Eur J Cardiothorac Surg.2002，22（4）：504-509.[12] Bonser R S，Ranasinghe A M，Loubani M，et al. Evidence，lack of evidence，controversy，and debate in the provision and performance of the surgery of acute type a aortic dissection. J Am Coll Cardiol. 2011，58（24）：2455-2474.[13] ?n宏光，李鉴峰，张南滨，等.升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全外科手术后早期处理.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（4）：283-284.[14] 孙立忠，刘志刚，常谦，等.主动脉弓替换加支架"象鼻"手术治疗StanfordA型主动脉夹层.中华外科杂志，2004，42（13）：812-816.本文编辑：刘欣悦。