医疗保险付费方式和费用控制
一、概述
• 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界 各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗 保险改革成败与否的关键。
• 基金收入：怎么开源？
• 基金支付：怎么节流？
一、概述
• 基金收入的影响因素 • 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不
存在
• 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入） 以及财政补助
效的控制保险费用的流出量。 （三）调节医疗服务供需双方的行为 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同
影响，产生不同的调节作用。 （四）调控卫生资源的配置和利用 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高
层次医疗机构流向社区卫生服务机构 （五）体现社会医疗保险制度的取向 福利取向：“保大＋保小” 保险取向：“保大放小”
二、 医疗保险费用影响因素及 控制
1、影响医疗保险费用的因素
（1）、不可控因素 医疗需求的增加 人口数量的增加 人口老龄化 疾病谱的改变 居民保健意识的增强 医疗服务成本增加 医学科技水平的提高 药品的更新换代 物价的上涨
（2）、可控因素
• 服务行为（重点） • 医疗保险覆盖面 • 医疗保险管理措施、管理模式和管理效
项目
2012年
涉及省份
9
统筹地区
#县级
48
31
#市级
16
赤字金额 (亿元)
13.4
2011年
7
10
90ຫໍສະໝຸດ 1.7增减2
38
22
16
11.7
• 上报累计结余赤字的省份：新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。 • 2012年职工医保统筹基金累计结余赤字范围扩大, 赤字金额增加
一、概述
居民医保：2012年度，全国基金结存总体增 加，但同时存在部分统筹地区支大于收并 存
项目
涉及省份
统筹地区 #县级
#市级
支大于收金额 (亿元)
2012年
23
232 136
95
71.5
2011年
22
298 231
65
46.1
增减
1
-66
-95
30
25.4
• 当期统筹基金支大于收的省份：湖北
• 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况
• 如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项 目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后， 每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者 的行为。
• 可控制因素
• 三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、 不合理收费）
三、医疗保险费用支付
1、医疗保险费用支付（medical payment） 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要
• 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹 办法，基本建立市级统筹，除南昌市实现 统收统支模式外，其他市县间建立调剂金 制度。
一、概述
• 全省参保情况 • 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个
设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、 电力有待打破封闭运行）
• 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中 职工医保567.51万人，居民医保906.13万 元（含城乡统筹105.63万人）
基金收入
基金支出
居民收入 财政补助
CPI
老龄化 保障水平
医药科 技进步
3、社会医疗保险费用支付的分类
（一）按支付时间分类 后付制（post-payment） 预付制（pre-payment） （二）按支付内容分类 对医生的支付方式 对医疗服务的支付方式 （三）按支付对象分类：直接支付、间接支付 （四）按支付水平分类：全额支付、部分支付 （五）按支付主体分类：分离式、一体化式
一、概述
• 全省待遇基金支出 • 居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年
度增加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出 19.84亿元，比2012年度增加支出3.64亿元， 增长22.49%；整体情况良好。 • 下一步的应对方法 • 提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省 级统筹 • 加强医疗费用控制：付费方式、协议管理
• 从医疗服务提供者控制医疗保险费用 • 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力
数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭 卫生保健服务等。 • 医疗经费预算包干 • 资金预算限制 • 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规 模和数量、限制大型医用设备的购置和使 用等
3、医疗保险费用控制的重点
• 医疗服务提供方
率 • 医疗保险报销范围 • 医疗保险报销比例 • 医疗保险监督管理力度
2、医疗保险费用控制的机制与措施
（1）、控制机制： 医疗服务提供者支付机制 支付方式和支付时机 风险分担机制：供方、需方 费用责任约束机制：需方 医疗服务提供者竞争机制 供需双方激励机制 监督和控制机制
（2）医疗保险费用控制措施
当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹 地区 其中县级77个，占 70.6%， 市级30个，占27.5%， 云南、西藏2个省份当期支大于收。
当期支大于收金额总计为10.3亿元。
一、概述：江西省
• 医保管理体制 • 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹
办法，初步建立市级统筹，市县建立调剂 金制度，目前正在完善阶段。
和最基本的职能； 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性： 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、
最敏感的环节； 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。
2、社会医疗保险费用支付的作用
（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担 （二）维护社会医疗保险基金的收支平衡 通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有
一、概述
• 全省待遇基金支出 • 2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16
亿元，较2012年度增加17.46亿元，增长 22.47%。
• 职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年 度增加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出 75.32亿元，比2012年度增加支出13.82亿元， 增长22.47%；九江市当期出险（超支3亿 元），景德镇、萍乡、鹰潭、吉安部分县区
• 工资和财政补助的增长受经济发展的影响
一、概述
• 医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动， 其影响不为医疗保险自身所控制
• 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金 要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下 降期做好储备
• 而我国经济发展的增长率已经进入下降期
一、概述
全国职工医保2012年统筹基金支大于收情况