社会保险关系跨地区转移接续申请表
姓
名
性 别
公民身份号码
原个人编号
户籍所在地
申请转 入险种 原参保 所在地 区名称
［
］基本养老保险
［
］基本医疗保险
原参保地社 保机构行政 区划代码
原参保地 社保机构 名称 原参保地 社保机构 地址 参保单位（章）: 联系人：
原参保地社保 机构联系电话
原参保地 社保机构 邮政编码 单位编码： 联系电话： 年 以下项目由社会保险经办机构填写 ［ ［ ［ ［ ［ ［ ［ ］ ］ ］ ］ ］ ］ ］ 凭证接收 联系函生成 联系函发出 信息表签收 基金到账 系统录入 业务办结 受理人： 经办人： 邮递资料： 年 年 月 日 日 月 日
办理进度