体格检查
• T：36.9℃ P：86次/分 R:20次/分 BP：108/53mmHg
• 发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，扶入病房，神志清 楚，精神欠佳，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及 出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，睑 结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光 反射存在。耳廓无畸形，耳外道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻腔 通肠，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸 舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，甲状腺我肿大。胸廓对称无 畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆 起，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间隙内0.5cm处，搏动范围约 2cm，心包无摩擦感，心界无扩大，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊 区未闻及杂音。腹平，全腹肌紧张，上腹明显压痛拒按，反跳痛 （+），肝脾、腹部包块等触诊不满意，肝肾区无叩痛，肠鸣音弱。 脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张 力无增减，双侧肱二三透肌腱，膝腱反射存在，深浅感觉正常，双侧 BaBingski’s征阴性，Kerning征阴性。
P6：有管道滑脱的危险：与病人依从性有关。 I6：1.告知患者及家属置管后防脱落的注意事项。
2.妥善固定引流管。 3.协助患者采取正确卧位及床上活动方式。 4.患者下床活动时将引流管固定在患者衣服上。 5.加强巡视，满足患者要求。 P7：清理呼吸道无效：与长期卧床有关 I7：1.鼓励病人深呼吸，轻拍背部，有效咳嗽排痰。 2.痰液粘稠难咳时遵医嘱给予雾化吸入 使用化痰药 •
消化道穿孔术后病人护理查房
修水县妇幼保健院外科 卢宝珍
患者郑水忠，男，47岁
• 主诉：上腹隐痛2天，加重3小时余 • 现病史:患者自诉两天前开始无明显诱因下出现上腹持续性隐痛，阵发性
加重，不向他处放射，与进食、活动、时间无明显关联，因疼痛不剧故 未就诊。3小时前患者再发上腹痛（早餐已进米粉丝，中午未进食），较 剧烈，阵发性加重，加重时为刀割样疼痛，难以忍受，遂于2小时余前到 当地诊所输液（左氧氟沙星针0.2 ivgtt）无好转，当地拟诊“急性胰腺炎” 转入我院，建议住院治疗，患者当时拒绝，急诊测BP：96/64mmHg，查 上腹部CT及血生化等相关检查，心电图正常，CT电话报告“急性胰腺炎” 可能，血常规、胰腺组合、电解质、CRP、肾功能未见明显异常，拟诊 “腹痛待查：急性胰腺炎？”收住院。病来患者无畏寒、发热，无恶心、 呕吐，无胸闷、心悸，神志清，精神欠佳，未进食，睡眠、大小便无殊。
• 消化道穿孔最常见的原因是消化性溃疡，由于 溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透 胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几 种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近 脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿 孔，少数病例溃疡底与横结肠粘连，穿孔后形 成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃，十 二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速与大 网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成 脓疡。
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护理评价
• 1、病人体液基本保持平衡，营养得到支持。 • 2、病人焦虑与恐惧减轻，情绪基本稳定。 • 3、病人舒适度得到改善。 • 4、住院期间未发生导管滑脱
健康教育
• 1、饮食规律 • 2、少量多餐 • 3、避免刺激性食物 • 4、情绪平稳 • 5、避免对胃粘膜有刺激性药物 • 6、定期复诊
辅助检查
• 2016-10-29急查心电图示窦性心律。血常规、胰腺 组合、电解质、CRP肾功能基本正常。肌霉谱： CKMB26.57U/L,CK191.78U/L,LDH220.98U/L,HB DH196.1U/L.上腹部CT:腹腔少量积气及积液，考虑 空腔脏器穿孔。
消化道穿孔的诱因
• 1、胃的结构有三层，从内到外分别是：粘膜层、 肌肉层和浆膜层。消化道穿孔是指粘膜层一直到 浆膜层都穿破了。除去外伤因素，从内科角度看， 消化道穿孔主要是胃病造成的并发症，最多见的 是胃溃疡、还有梗阻、胃癌、胃结石等，都可造 成穿孔。
பைடு நூலகம்
• 2、消化道穿孔分为急性穿孔和慢性穿孔，当然 前提是胃溃疡已经深入到浆膜层。在这种深度 溃疡状况下，一些外因可诱发穿孔，如暴饮暴 食、酗酒、重体力劳动等。重体力劳动会加速 胃蠕动，增加身体更脏器的负担，造成急性穿 孔。而慢性穿孔一般是在患慢性溃疡的情况下， 日积月累，一点点慢慢穿透。
消化道穿孔的病因